U decembru 2019. godine upala pluća izazvana nepoznatim patogenom pojavila se u Vuhanu, gradu od 11 miliona ljudi u centralnoj Kini. Prvi slučajevi teške pneumonije, prema do sada sakupljenim podacima, povezuju se sa ozloglašenim wet market tržištem, odnosno pijacom specijalizovanom za trgovinu živim i mrtvim životinjama koje imaju značajno mesto u tradicionalnoj kineskoj kuhinji.

Kao i svaka globalna kriza do sada, i ova je u nama probudila onaj pećinski nagon da je najbitnije prvo pronaći krivca, što je u ovom slučaju, naravno, za većinu ljudi bila Kina. Ne znam da li pratite Trampovtviter, ali u jednom od njegovih tvitova virus Sars-CoV-2, uzročnik pandemije, nazvan je kineskim virusom. Ipak, za one ljude sa nešto širom slikom sveta jasno je da je za nastanak novog virusa bio potreban ‘’udružen’’ napor celog sveta, a ne samo Kine. A pošto je ovaj tekst primarno pisan iz ugla medicine, nećemo se dalje baviti ovom tematikom, kao ni ulogom politike i ekonomije u ovoj globalnoj katastrofi kojoj se još uvek ne nazire kraj

Svega nekoliko meseci kasnije, nekolicina izolovanih slučajeva u Vuhanu prerasla je u 802.748 globalno potvrđeni slučaj infekcije izazvane virusom Sars-CoV-2 i 39.019 smrtnih slučajeva, prema podacima dostupnim na worldometers. Brojke za Srbiju govore da je trenutno 785 obolelih i 16 mrtvih. U novonastalom svetu pogođenom pandemijom i brzorastućim brojem obolelih, potraga za lekovima efikasnim u borbi protiv novog koronavirusa postala je globalna misija.

Hlorokin i hidroksihlorokin dva su leka za koje su nedavno objavljene publikacije ukazale na potencijalnu korist u lečenju pacijenata zaraženih novim koronavirusom. Ubrzo nakon pojave ovih saznanja, Tramp je izašao u javnost sa izjavom da su ovi lekovi potencijalno najveći game changers u istoriji medicine, kao i da su SAD spremne da lek učine dostupnim širokoj populaciji. Ipak, ubrzo nakon toga, FDA je izdala saopštenje u kojem se eksplicitno navodi da hlorokin i hidroksihlorokin nisu lekovi za COVID-19, bolest koju uzrokuje koronavirus SARS-CoV-2. Oba navedena leka su odobrena za lečenje malarije, lupusa i reumatoidnog artritisa, ali njihova efikasnost u terapiji COVID-19 tek treba da se utvrdi u kontrolisanim kliničkim ispitivanjima pre nego što se proglase bezbednim i efikasnim u lečenju COVID-19. Dok čekamo rezultate kliničkih studija, kojih je u ovom trenutku samo u Kini više od 100, upotreba ova dva leka u SAD-u u terapiji COVID-19 smatra se off-label primenom, odnosno primenom mimo odobrenih FDA indikacija.

Šta trenutno znamo o antivirusnom delovanju ovih lekova?

Prema do sada dostupnim saznanjima, hlorokin ometa replikaciju virusa na dva načina. Prvi način podrazumeva ulazak leka u endozome, membranom oivičene strukture koje imaju bitnu ulogu u procesu endocitoze. U unutrašnjosti endozoma postoje blago kiseli uslovi, koje virus koristi da daljim sniženjem pH penetrira ćelijsku membranu, oslobodi svoj genetski materijal, u slučaju Sars-CoV-2 to je RNK, nakon čega započinje proces replikacije. Ulazak hlorokina u endozome uslovljava pomeranje pH vredosti ka alkalnim vrednostima, blokirajući ulazak virusa u ćeliju na ovaj način.

Drugi način podrazumeva sprečavanje SARS-CoV virusa da se poveže sa ACE2 enzimom. Zapravo, u odsustvu leka, virusni protein stupa u interakciju sa ACE2 receptorom na površini ćelije, nakon čega započinje niz procesa koji utiču na promene strukture ACE2 receptora, čime se olakšava ulazak virusa u ćeliju. Rezultati dosadašnjih ispitivanja ukazuju na to da hlorokin ometa ovaj proces, a samim tim i replikaciju virusa.

Saznanje da SARS-CoV koristi ACE2 enzim za ulazak u ćeliju otvorilo je u svetu medicine novu dilemu, na čije razrešenje ćemo svakako morati da sačekamo bar još neko vreme. Naime, pokrenuta debata bavila se pitanjem da li su pacijenti na terapiji ACE inhibitorima, kod kojih usled primene ovih lekova postoji povećana ekspresija ACE2 enzima, zapravo pod većim rizikom od težih kliničkih manifesacija COVID-19? Ukoliko bi se zaista utvrdila povezanost između primene ACE inhibitora i teških kliničkih oblika COVID-19, da li je onda jedna od strategija u borbi protiv pandemije i privremena zamena ovih lekova? I koliko je to danas realno, imajući u vidu značaj ovih lekova pre svega kod kardioloških pacijenata.

Ipak, bez obzira na opisane antivirusne efekte ova dva leka, ne sme se zaboraviti na mogućnost ovih lekova da izazovu neželjene efekte, stupe u interakciju sa brojnim drugim lekovima, kao i činjenica da hlorokin spada u grupu lekova sa malim terapijskim indeksom. Za one čitaoce koji ne dolaze iz sveta medicine, to bi značilo da je veoma mala razlika između doze leka koja izaziva terapijske i doze koja izaziva toksične efekte, što svakako poziva na dodatni oprez. Ako u svetu hrišćanstva verujemo u Isusa, u svetu islama u Alaha, onda u svetu medicine verujemo u medicinu zasnovanu na dokazima kojoj treba prepustiti da precizno definiše ulogu ovih lekova u terapiji COVID-19.

U svetu fake news svakodnevice, neoprezne izjave, neproverene informacije i ‘’čudotvorne’’ moći ovih lekova već su koštale života pojedine pacijente koji su na svoju ruku krenuli u potragu za spasom od virusa, zbog čega naglašavam da je primena ovih lekova indikovana isključivo po direktivi lekara. U američkim medijima odjeknula je vest da je bračni par iz Arizone u prevenciji virusa koristio sredstvo za čišćenje akvarijuma koje u sebi sadrži hlorokin. Odmah nakon ingestije bračni par je hospitalizovan, nakon čega je muškarac preminuo, a žena je u kritičnom stanju. Nadam se da je svima jasno da zdravstvenom sistemu kome preti preopterećenje usled stalnog rasta broja novoobolelih sigurno ne treba nova briga o neodgovornim pojedincima u ulozi lekara. U kriznim situacijama poštovanje struke jedini je zdravorazumski pristup.

I na kraju, pandemijom pokrenuta pohlepa nije se odrazila samo na tržište toalet papira i hrane, već i na masovnu potražnju za hlorokinom/hidroksihlorokinom po apotekama. U eri povećane potrebe za ovim lekovima, njihova nerazumna nabavka i kupovina ostavila je brojne pacijente sa lupusom ili reumatoidnim artritisom bez adekvatne terapije.

U trenucima kada se svet suočava sa globalnom krizom, možda i najvećom krizom ove generacije, vreme je da svako od nas preuzme svoj deo odgovornosti i razmotri različite alternative, vodeći se mišlju u kakvom svetu želimo da živimo jednom kada pandemija prođe.

Do sledećeg pisanja, budite odgovorni i #ostanitekodkuće

Autor: dr Nikola Jojić, docent na Farmaceutskom fakultetu, Novi Sad