Ako vam se nekad u apoteci desilo da tražite lek, a dobijete odgovor da vam je za isti neophodan recept, možda ste se zapitali: zašto neke lekove pacijenti mogu da kupe sami, a za neke im je potreban lekarski recept i šta uopšte znači režim izdavanja leka? Zašto nekad na kutiji leka piše lek se može izdavati samo uz lekarski recept? Ovo je priča o klasifikaciji lekova na osnovu režima izdavanja, kao i kriterijumima koji definišu način izdavanja leka.

Izdavanje leka podrazumeva proces pripreme i predaje leka pacijentima, kao i preduzimanje koraka koji imaju za cilj da potvrde terapijsku podobnost leka za njegovu predviđenu upotrebu kod datog pacijenta i preduzimanje koraka da se obezbedi pravilna upotreba leka.

Prema zakonu o lekovima i medicinskim sredstvima, u Republici Srbiji svi lekovi imaju jedan od dva režima izdavanja:

• lekovi koji se izdaju uz lekarski recept
• lekovi koji se izdaju bez lekarskog recepta

Lekovi koji se izdaju uz lekarski recept su supstance koje su od strane nadležnih tela odobrene da se koriste u dijagnostici, lečenju, ublažavanju simptoma ili prevenciju bolesti. Ovi lekovi zahtevaju pismeno odobrenje za korišćenje, u formi lekarskog recepta, na kome je jasno naznačeno doziranje i način primene. Uz lekarski recept ovi lekovi se izdaju od strane farmaceuta u apotekama, i namenjeni su za primenu kod osobe čije ime je naznačeno na samom lekarskom receptu. Za razliku od nekih drugih lekova, lekovi koji se izdaju na lekarski recept nisu dostupni pacijentima ni na jedan drugi način. Primer su antibiotici, benzodiazepini, antihipertenzivi itd. Za ove lekove potrebno je uraditi odgovarajuću dijagnostiku koju pacijenti sami ne mogu uraditi, potrebno je za tačno određenog pacijenta primeniti tačno određenu dozu, koju pacijent ne može sam da utvrdi, potrebno je pratiti dalji tok bolesti nakon započete terapije, utvrditi podobnost pacijenta da započne primenu odgovarajućeg leka, kao i mnoge druge stvari. Zbog svega navedenog ovi lekovi namenjeni su za izdavanje samo uz lekarski recept.

Sa druge strane, što se tiče lekova koji se izdaju bez lekarskog recepta, to su supstance koje imaju istu namenu kao i prethodno navedeni lekovi, ali su dostupni bez lekarskog recepta i pacijenti ih mogu slobodno kupiti u apoteci. Najpoznatiji i verovatno najčešće korišćen lek iz ove grupe je paracetamol. Postoji više kriterijuma koje je neophodno da lek ispuni, da bi postao široko dostupan na tržištu, u režimu izdavanje bez lekarskog recepta, ali glavni kriterijumi su svakako dokazi da pacijent može lek da koristi bezbedno i efikasno i bez pomoći zdravstvenog profesionalca. Neophodno je prethodno dokazati da su pacijenti u stanju da samostalno prepoznaju stanja u kojima je lek indikovan, na neki način da se samodijagnostikuju, a onda na osnovu uputstva za primenu leka da umeju da primene lek na pravilan način. Naravno, postoji još kriterijuma, poput procene rizika od zloupotrebe leka, njegovog potencijala za stupanje u interakcije, terapijskog indeksa, ali i mnogi drugi.

U poređenju sa Srbijom, klasifikacija se u ostatku sveta ne razlikuje mnogo. Tako, u SAD-u, lekovi se na osnovu režima izdavanja klasifikuju vrlo slično, uz jednu malu razliku. U SAD-u tako postoje lekovi koji nose oznaku Rx, ekvivalent lekovima koji se u Srbiji izdaju uz lekarski recept i OTC (engl. over the counter) što predstavlja ekvivalent lekovima koji se u Srbiji izdaju bez lekarskog recepta. Ono što je suštinski drugačije jeste da u SAD-u postoji posebna grupa OTC lekova koji se nazivaju BTC lekovi (engl. behind the counter) koji se mogu izdati bez lekarskog recepta, ali samo nakon procene farmaceuta. To zapravo znači da za razliku od, na primer, paracetamola koji je pacijentima dostupan u svakom trenutku, BTC lekovi se nalaze u delovima apoteke kojima pacijenti nemaju pristup i neophodna je asistencija farmaceuta pre izdavanja leka. Prilikom izdavanja BTC lekova ponekad je potrebno utvrditi starosnu dob pacijenta, ili utvrditi identit, ili npr. postoji ograničenje u količini leka koji se može izdati. Primer za BTC lek je pseudoefedrin, jer lek nosi rizik od zloupotrebe, s obzirom da postoji mogućnost da bude iskorišćen kao polazna sirovina za sintezu metamfetamina koji spada u droge. U Srbiji zvanično ne postoji ova kategorija lekova, iako se određeni lekovi suštinski klasifikuju i izdaju na ovaj način. U apotekama širom Srbije za izdavanje urgentne kontracepcije nije neophodan lekarski recept, ali istovremeno ni korisnice farmaceutske usluge ne mogu da dobiju lek bez prethodnog utvrđivanja starosnih kriterijuma, tako da neformalno u Srbiji urgentni kontraceptivi predstavljaju BTC lekove.

Da li je status leka u kontekstu režima izdavanje nepromenljiva, fiksna kategorija?

Ne. Postoje brojni primeri gde je lek iz Rx režima prešao u OTC režim. Naravno, za to postoje jasno utvrđeni kriterijumi, poput bezbednosnog profila leka, rizika od zloupotrebe, sposobnosti da pacijent samostalno prepozna stanje u kome je lek indikovan. Čak i tada postoje dva scenarija.

• Potpuni prelazak iz Rx u OTC status: nosilac dozvole za lek dostavljanjem odgovarajuće dokumentacije, dokazuje da lek ispunjava sve kriterijume za izdavanje u OTC režimu i aplicira za prelazak u OTC režim, nakon čega u slučaju dobijanja odobrenja, lek postaje dostupan samo kao lek koji se izdaje bez lekarskog recepta.
• Parcijalni prelazak iz Rx u OTC status: u prevodu to znači da za unapred definisane indikacije lek dobija OTC status, dok za druge, jasno definisane indikacije ostaje u Rx režimu. U prevodu, za neke bolesti ima OTC, a za neke Rx režim izdavanja. Na primer mometazon, lek koji se u OTC režimu može koristiti za ublažavanje nazalnih simptoma u okviru alergijskih stanja, ali zadržava Rx status u lečenju nazalnih polipa.

Koji su benefiti prelaska leka iz Rx u OTC režim?

Povećana dostupnost leka: najbolji primer je povećana primena nikotinske supstitucione terapije, nakon prelaska u OTC režim. Povećana dostupnost podstakla je povećanu primenu ove terapije kao pomoći prilikom pokušaja prestanka pušenja.

Ušteda vremena: osim što pacijentima lek postaje dostupniji, skraćuje se vreme potrebno da pacijent dođe do leka. Nema zakazivanja termina kod izabranog lekara, čekanja u čekaonici, pa naknadnog odlaska u apoteku sa receptom. Ušteda vremena postoji i iz ugla lekara, koji više ne moraju da pregledaju pacijenta, popunjavaju recepte, objašnjavaju primenu leka, čime se štedi vreme za one kojima je medicinska nega hitnija i potrebnija.

Da li postoje loše strane ove strategije?

Verovatno da. Na prvom mestu, u slučaju primene OTC lekova izrazito je teško raditi monitoring i pratiti pacijente u slučaju pojave neželjenih efekata ili pravilne primene. Iako je odgovornost po ovim pitanjima najviše na samim pacijentima, u ovim slučajevima uloga farmaceuta je dragocena. Dodatno, postoje pacijenti kod kojih postoji određena doza anksioznosti svaki put kada uzimaju lek na svoju ruku, bez prethodne konsultacije sa lekarom. i u ovom slučaju farmaceuti, kao najdostupniji medicinski profesionalci, imaju značajnu ulogu u prevazilaženju ovog problema, pružanjem farmaceutske usluge.

Za kraj….

Režimi izdavanja lekova u Srbiji i svetu gotovo da nemaju suštinske razlike, i će vrlo verovatno tako i ostati. U svetu zahvaćenom globalizacijom jedinstven način izdavanja lekova je dragocena stavka. Ono što će se sigurno menjati u budućnosti jeste status određenih lekova, čija će bezbednost i efikasnost otvarati put ka liberalnijem izdavanju. Tokom poslednjih 20 godina više od 40 lekova prešlo je put od Rx do OTC leka, i trend će se sigurno nastaviti. Ipak, ne treba zaboraviti da su OTC lekovi namenjeni uglavnom za kratkotrajnu primenu, a da ukoliko to nije slučaj, neophodno je dalje savetovanje sa farmaceutom ili lekarom.

Autor teksta je: vanredni profesor dr Nikola Jojić

Kada je 3. septembra kompanija Galenika a.d. Beograd uputila dopis Repibličkom fondu za zdravstveno osiguranje Srbije o povlačenju leka Diklofen, gastrorezistentna tableta 20x50mg, vest se poput šumskog požara proširila po jutarnjim programima, internet portalima i drugim sredstvima informisanja. Objašnjenje šta ovo povlačenje tačno znači i zašto nema mesta za paniku, nalazi se u nastavku teksta.

Šta podrazumeva povlačenje leka sa tržišta?

Povlačenje leka sa tržišta u svetu farmacije nije neuobičajena pojava, povlačenja je bilo u prošlosti i svakako će ih biti i u budućnosti. Iako na prvu loptu povlačenje leka sa tržišta ne zvuči dobro, zapravo je pokazatelj da regulatorna tela poput Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije kao i sami proizvođači, prate i kontrolišu bezbednost i efikasnost leka i nakon njegovog puštanja u promet. Ukoliko se prilikom praćenja primete određena odstupanja, regulatorna tela kao i proizvođač leka reaguju na različite načine, od kojih je jedan i povlačenje leka sa tržišta.

A šta znači povlačenje leka Diklofen?

U cilju boljeg razumevanja spomenutog povlačenja leka Diklofen, važno je objasniti da svaki lek ima svoje internacionalno nezaštićeno ime, koje je jedinstveno i isto u svim zemljama, kao i zaštićeno odnosno fabričko ime koje je odredila konkretno fabrika. Tako na primer, u slučaju Galenikinog leka Diklofen, internacionalno nezaštićeno ime je diklofenak, a fabričko ime je Diklofen. Ukoliko je deo sa imenima jasan, onda je lako razumeti da se ovde ne radi o povlačenju diklofenaka kao aktivne supstance, već samo diklofenaka koji proizvodi kompanija Galenika a.d. Beograd pod zaštićenim nazivom Diklofen, kao gastrorezistentnu tabletu u pakovanju 20x50mg. Na tržištu ostaje dostupna aktivna supstanca diklofenak, koju na tržište Srbije stavljaju osim Galenike i druge fabrike. Uz jasno ograđivanje i napomenu da se lek i hrana značajno razlikuju po mnogim stvarima, i da je sledeća analogija napravljena samo sa ciljem boljeg razumevanja, zamislite situaciju u kojoj se sa tržišta povlači jogurt proizvođača „X“ u tetrapak pakovanju od 0.5L. Jogurta i dalje ima na tržištu, samo ćemo u vitrinama frižidera birati drugog proizvođača. Situacija je ista i po pitanju diklofenaka, jedno kratko vreme dok se Galenikin diklofenak ne vrati na tržište, izbor će biti sužen na preostale proizvođače, ali izbor svakako i dalje postoji.

Dakle, nema razloga za paniku. Kao što je i sam RFZO objavio, na listi lekova nalaze se lekovi drugih proizvođača koji sadrže istu aktivnu supstancu, tako da snabdevanje tržišta i dostupnost terapije ni na koji način nisu ugroženi.

Zašto je došlo do povlačenja leka Diklofen?

Analizirajući javnosti dostupno saopštenje kompanije može se zaključiti da je kompanija Galenika. a.d. Beograd ispitujući kvalitet leka Diklofen gastrorezistentna tableta 20x50mg, radila test stabilnosti koji je pokazao određeni defekt kvaliteta. Naime, testovi stabilnosti se koriste kako bi se prikupili dokazi o kvalitetu aktivne supstance ili samog leka unutar definisanog roka trajanja, s obzirom da su aktivna supstanca i sam lek nakon dospeća na tržište izloženi različitim uticajima, poput temperature, vlažnosti, svetlosti itd. Konkretno, testom stabilnosti leka Diklofen gastrorezistentna tableta 20x50mg, sa rokom trajanja 5 godina, utvrđeno je da nakon 36 meseci postoje određena odstupanja od početnih specifikacija leka, zbog čega se lek povlači sa tržišta. Ono što je već najavljeno iz kompanije je da je povlačenje trenutno, a ne trajno, i da Galenika a.d. Beograd planira nastavak regularne proizvodnje leka Diklofen gastrorezistentna tableta 20×50 mg po dobijanju odobrenja za novi rok upotrebe leka u trajanju od dve godine, od strane nadležnih institucija.

Da zaključimo, povlačenje leka Diklofen gastrorezistentna tableta 20x50mg od strane kompanije Galenika a.d. Beograd predstavlja odgovoran i preventivan korak u cilju očuvanja bezbednosti pacijenata. Upravo ovaj događaj naglašava važnost kontinuiranog praćenja kvaliteta lekova i saradnje između proizvođača i regulatornih tela. Iako povlačenje leka može izazvati zabrinutost među pacijentima, važno je razumeti da na tržištu postoje alternative koje sadrže istu aktivnu supstancu, diklofenak, čime se osigurava neprekidna dostupnost terapije za pacijente.

Autor teksta je vanredni profesor dr Nikola Jojić

Ubod morskog ježa nastaje kada njegove bodlje prodru u meko tkivo čoveka. Ubod je najčešće rezultat nesrećnih okolnosti kada tokom boravka u moru nagazimo na morskog ježa, nakon čega se bodlje polome i ostanu u mekom tkivu. Na mestu uboda javlja se bol, otok i crvenilo, a u retkim slučajevima bodlje mogu prodreti u dublja tkiva, izazivajući nastanak granuloma, tenosinovitis, ili se čak mogu zabiti u kost ili lokalni nerv.

Iako postoje brojne metode koje se tradicionalno primenjuju, od uriniranja na mesto uboda, utrljavanje mleka od smokve, mazanja mastima na bazi ihtiola, mi ćemo se u ovom tekstu baviti ovom temom iz ugla medicine zasnovane na dokazima, ne ulazeći u ispitivanje efikasnosti gore napomenutih metoda.

Najsigurnija opcija svakako jeste odlazak kod lekara, koji će na stručan način izvaditi zaostale bodlje u najkraćem roku. Ipak, u većini slučajeva ljudi se odlučuju da bodlje izvade sami. U oba slučaja, bodlje treba izvaditi što pre, iako je vađenje bodlji neposredno nakon uboda ne tako lak zadatak. Naime, bodlja se neposredno nakon uboda ponaša kao harpun zbog čega postoji rizik da se prilikom vađenja deo bodlje odlomi i ostane u mekom tkivu, što otežava dalji process vađenja. Iako bi bodlje bilo lakše izvući dva do tri dana kasnije, sve smernice koje se bave ovom temom ukazuju na neophodnost vađenja bodlji što je pre moguće. Dodatno, otežano hodanje (u slučaju da je ubod u predelu stopala) otežava svakodnevno funkcionisanje, što je dodatni razlog za ASAP pristup. ASAP – as soon as possible.

Ukoliko niste u mogućnosti da vađenje bodlji prepustite lekaru i odlučili ste za sam svoj lekar pristup, redosled koraka je sledeći:

Korak 1: Mesto uboda potopite u lavor sa mešavinom tople vode (40 C – 46 C) i sirćeta, što će omekšati kožu, otvoriti pore i olakšati vađenje bodlji. Dodatno, sirće omogućava da se površinske bodlje rastvore ili olabave.

Korak 2: Nakon određenog vremena (30-90 minuta) kada je koža na mestu uboda omekšala, pokušajte sa sterilnom iglom i sterilnom pincetom da izvučete zaostale bodlje. Nakon ukljanjanja bodlji, dezinfikujte ubodno mesto alkoholom ili nekim antispetičkim sredstvom.

Korak 3: U slučaju pojave sistemskih efekata poput mučnine, povraćanja, parastezije, slabosti, abdominalnog bola, sinkope, hipotenzije i respiratornih simptoma, neophodno je potražiti pomoć lekara u najkraćem roku.

Korak 4: Nakon vađenja bodlji, ostavite ranu otvorenom i pratiti mesto uboda u slučaju pojave infekcije. U roku od 5 dana bol i drugi prisutni simptomi bi trebalo da su u potpunosti nestali.

Korak 5: U slučaju potrebe primeniti analgetike poput ibuprofena ili paracetamola za ublažavanje bola. Pojedinačna doza paracetamola iznosi 500-1000mg, a ibuprofena 200-400mg.

Profilaktička primena antibiotika se ne preporučuje. Takođe, potrebno je proveriti antitetanusnu zaštitu.

Morski ježevi su prelepa stvorenja, ali kao i većinu životinja u prirodi, najbolje ih je posmatrati sa bezbedne udaljenosti. Ipak, u slučaju bliskog kontakta sa ovom životinjom, ne zaboravite gore opisane korake kako bi se što pre vratili lepotama letovanja na moru.

Autor teksta je vanredni profesor dr Nikola Jojić

Farmaceutski fakultet Novi Sad, raspisao je konkurs za upis generacije 2024/2025. Pored osnovnih studija Farmacije i Medicinske biohemije u Novom Sadu, u Visokoškoloskoj jedinici Niš moguće je upisati studijski program Farmacija. Buduće brucoše u ovom periodu iščekivanja prijemnog ispita, dodatno muče pitanja:

• Šta kada završim fakultet?
• Kako može izgledati moj karijerni put?

Kako bismo odgovorili na ova pitanja i uklonili nedoumice, razgovarali smo sa Draganom Radojčinom, diplomcem FFNS-a, doktorandom, a danas i asistentom na fakultetu na kom je i diplomirao.

Kako je izgledao tvoj put od završetka studija, do upisa na doktorske studije i izbora u zvanje asistenta na FFNS?

Odmah po završetku studija, uradio sam obavezni staž u trajanju od 6 meseci i pristupio polaganju državnog ispita. Sa ove tačke gledišta – državni ispit, iako stresan, nije bio težak ni strašan kako se činio. Ispitivači pitaju osnovna pitanja iz oblasti medicinske biohemije, hematologije i hemostaze, medicinske dokumentacije i naravno Ustava i zdravstvenog zakonodavstva. Ukoliko nešto niste najbolje naučili tokom studija, ne brinite, sve ovo možete ponoviti tokom pripravničkog staža.

Odmah po završetku studija upisao sam doktorske studije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu, na smeru Klinička istraživanja.

Prvo zaposlenje u zvanju magistra farmacije – medicinskog biohemičara imao sam u Zdravstvenoj ustanovi Medlab. Rad u ovoj ustanovi mi je doneo mnogo znanja i usavršavanja u smislu rada u laboratoriji i širokog dijapazona analiza koje ova zdravstvena ustanova nudi. Moje sledeće radno mesto bilo je u kliničko- biohemijskoj laboratoriji Opšte bolnice Kikinda.

Zbog epidemiološke situacije i vremenskih ograničenja odlučio sam da doktorske studije nastavim na mom matičnom fakultetu, pod mentorstvom prof. dr Snežane Polovine i prof. dr Aleksandre Jovanović Galović. Tada sam i prihvatio posao saradnika u nastavi. U početku na predmetima Uvod u laboratorijski rad i Medicinska biohemija, a kasnije i na predmetu Endokrinologija. Pre zaposlenja na fakultetu, imao sam iskustva iz obrazovanja jer sam četiri godine radio u Srednjoj stručnoj školi „Miloš Crnjanski” u Kikindi kao stručni saradnik na predmetima Medicinska biohemija, Laboratorijske tehnike, Farmakologija, Farmaceutska hemija sa analitikom lekova i delimično na predmetima Histologija i Anatomija.

Od prošle godine sam specijalizant Medicinske biohemije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu i trenutno sam na obavljanju staža u laboratoriji Urgentnog centra Kliničkog centra Vojvodine. Ovo je za mene jedno novo iskustvo i neizmerni izvor mogućnosti za usavršavanje i usvajanje novih znanja. Na specijalizaciji imam priliku da vidim rezultate laboratorijskih ispitivanja koji se retko viđaju u drugim vrstama laboratorijama.

Ceo intervju možete pročitati na portalu Naissus info.

Da li se svi lekovi doziraju na osnovu telesne mase?

NE. Zapravo najveći broj lekova ima takozvano fiksno doziranje, što znači da svi pripadnici iste populacione grupe, najčešće iste starosne grupe primenjuju istu dozu leka za svoje zdravstveno stanje. Najčešće faktor telesne mase ima mali ili zanemarljiv uticaj na bezbednost i/ili efikasnost leka. Na primer 10mg lisinoprila dnevno je tipično početna doza za odrasle pacijente sa hipertenzijom.

Zašto neke lekove doziramo na osnovu telesne mase?

Zato što kod nekih lekova telesna masa može uticati na farmakokinetičke procese poput apsorpcije, distribucije, metabolizma i ekskrecije, koji definišu način na koji će se lek ponašati u organizmu. Promene u nekom od navedenih procesa, mogu potencijalno učiniti lek više ili manje aktivnim u organizmu, što može imati za posledicu smanjenu efikasnost leka ili ispoljavanje neželjenih efekata. Dodatni razlog za ovakvo doziranje jeste i toksičnost.

Doziranje na osnovu telesne mase koristi se kada telesna masa može uticati na bezbednost ili efikasnost leka, zbog čega proizvođač preporučuje tačan način doziranja. Ovakvo doziranje česta je praksa u pedijatriji, gde se lekovi doziraju na osnovu mg/kg pristupa, ali postoje primeri ovakvog doziranja i kod odraslih. Na primer, lekovi sa uskim terapijskim indeksom (teofilin) se doziraju na osnovu idealne telesne mase (ITM) zbog rizika od toksičnosti. Dodatno, neki lekovi se doziraju na osnovu totalne telesne mase (enoksaparin, vankomicin), a neki na osnovu prilagođene telesne mase poput antibiotika iz grupe aminoglikozida.

Kako doziranje na osnovu telesna mase funkcioniše?

Postoje 3 potencijalna načina na koji se može prikazati telesna masa: totalna telesna masa (TTM), idealna telesna masa (ITM) i prilagođena (korigovana) telesna masa (TMkor)
Totalna telesna masa (TTM) – predstavlja masu koja je izmerena na vagi
Idealna telesna masa (ITM) – predstavlja hipotetičku, idealnu, zdravu telesnu masu
ITM = 50 + (0.91 x (visina – 152.4)) za muškarce
ITM = 45.5 + (0.91 x (visina – 152.4)) za žene
Prilagođena (korigovana) telesna masa (TMkor) – koristi se kod ljudi sa prekomernom telesnom masom ili gojaznih
TMkor = ITM + 0.4 x (TTM – ITM)

Koja telesna masa se koristi za doziranje lekova na osnovu telesne mase?

*UFH – nefrakcionisani heparin
*Aminoglikozidi se doziraju na osnovu TTM ili ITM, osim u slučajevima kada je pacijent gojazan, kada se koristi TMkor

Koji lekovi u odrasloj populaciji se najčešće doziraju na osnovu telesne mase?
o Insulin
o Enoksaparin
o Levotiroksin
o Antibiotici poput vankomicina
o Anestetici poput propofola

Koji lekovi u pedijatrijskoj populaciji se najčešće doziraju na osnovu telesne mase?
o Paracetamol
o Ibuprofen
o Difenhidramin
o Prednizon
o Antibiotici poput amoksicilina

Pored doziranja i prilagođavanja doze na osnovu telesne mase, u kliničkoj praksi se često koriste i drugi parametri, poput bubrežne funkcije, godina, funkcija jetre.

Podržavajući principe personalizovane medicine i individualnog pristupa svakom pacijentu, studenti na Farmaceutskom fakultetu Novi Sad u okviru predmeta Farmakoterapija posebnih populacionih grupa upoznaju se sa osnovnim teorijskim i praktičnim veštinama neophodnim za proračunavanje i prilagođavanje doza lekova u svakodnevnom kliničkom radu.
Autor teksta je: vanr. prof. dr Nikola Jojić

Reference:
Shapiro, K., Bombatch, C., Garrett, S. D., Veverka, A., & RxPrep (Firm). (2021). RxPrep course book : 2021 Naplex course book (2021 edition). RxPrep, Inc.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. (2018). Recommendations to weigh patients and document metric weights to ensure accurate medication dosing.
Pan, S., et al. (2016). Weight-based dosing in medication use: What should we know?Patient Preference and Adherence.

Abciksimab, trastuzmuab, emtricitabin, eszopiklon i fondaparinuks samo su neki od lekova posle kojih studenti počinju međusobno da razmenjuju „jel ovo realno“ poglede. Nakon pogleda sledi i već uveliko rasprostranjeno uverenje da su imena lekova osmišljena sa samo jednim ciljem. Da studentima otežaju memorisanje i učenje, što naravno nije tačno. Ali da li postoji neka logika prilikom određivanja imena leka? I ako postoji, koja je?

Krenimo od toga koliko lekova postoji za koje treba smisliti lako pamtljivo i originalno ime, i da li je za svaki molekul dovoljno samo jedno ime. Trenutno u upotrebi u humanoj medicini ima više od 10 hiljada lekova. A ako znamo da svaki lek ima najmanje 3 imena, dolazimo do preko 30 hiljada različitih imena. E sad, dodajte na to da određeni lekovi imaju više od 3 imena, i eto nas već na preko 50 hiljada. I svaki treba da bude lako pamtljiv, kratak i jednostavan. Zvuči nemoguće.
Ali krenimo od početka. Zašto nam uopšte treba najmanje 3 imena za svaki lek? Zato što svaki lek mora da ima svoje hemijsko, generičko i fabričko ime.

Hemijsko ime leka

Prvo ime jeste hemijsko ime koje objašnjava samu strukturu molekula i za definisanje hemijskog imena leka nadležan je IUPAC sistem. Ovde nema kreativnosti i slobodne volje prilikom imenovanja, već je naziv leka određen skupom IUPAC pravila. S obzirom da je hemijsko ime leka gotovo uvek dugačko i komplikovano, u praksi se gotovo nikad ne koristi. Na primer hemijsko ime za lek omperazol je 5-metoksi-2-[[(4-metoksi-3,5-dimetil-2-piridinill)metil]sulfinil]-1H-benzimidazol. I verujem da nikada niste čuli farmaceuta ili lekara da izgovara ovako nešto. E sad, da biste postali farmaceut, morate da položite desetak različitih hemija, što znači da ćete morati da znate i hemijska imena za određeni broj lekova. Osim za studente, hemijski naziv leka rezervisan i za hemičare koji učestvuju u sintezi, ili su deo tima koji radi na razvoju novog leka. Hemijsko ime leka je prvo ime koje molekul dobije nakon rođenja.

Generičko ime leka

Drugo ime leka jeste generičko, odnosno INN ime (engl. international nonproprietary name) to jest internacionalno nezaštićeno ime. Ovde situacija postaje komplikovanija jer ne postoje tako strogo definisana pravila kao što je bio slučaj sa hemijskim imenom. Kod određivanja INN imena udružuju se Svetska zdravstvena organizacija, Američka agencija za hranu i lekove, Evropska agencija za lekove i sama farmaceutska kompanija kao proizvođač leka i zajednički definišu ime.

Bitnu ulogu u definisanju generičkog imena imaju prefiksi i sufiksi i mogu studentima, ali i medicinskim profesionalcima prilično olakšati život. Na primer prefiks cef sugeriše da se radi o klasi beta laktamskih antibiotika iz grupe cefalosporina, prefiks rifa označava grupu lekova u terapiji tuberkuloze, sulfa je prefiks za sulfonamidske antibiotike. Prefiksi poput levo-, es- i dek takođe mogu imati ulogu i u isticanju hemijske sličnosti/razlike između dva leka iz iste grupe, poput cetirizina i levocetirizina, lansoprazola i deslansoprazola itd.

Osim prefiksa, sufiksi imaju još veći značaj i češći su primeri u praksi. Triptani, gliptini, glitazoni, sartani, glifozini su studentima koji su slušali farmakologiju uveliko poznati. Naš početni primer, omeprazol, pripada klasi lekova koji se nazivaju inhibitori protonske pumpe (IPP). Ostali IPP uključuju lekove kao što su lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol – prazol je uobičajen sufiks koji identifikuje ovu klasu lekova. E sad, uz navedene kriterijume, treba dodati i malo kreativnosti, ali i praktičnosti. Jedan od kriterijuma je da generički naziv leka mora biti koristan zdravstvenim radnicima i na specifičan način oslikavati određenu karakteristiku leka. Na primer noviji antikoagulantni lekovi poput rivaroxabana ili apixana u svom imenu sadrže Xa slovnu kombinaciju koja sugeriše da ovi lekovi deluju kao inhibitori aktiviranog faktora koagulacije deset, Xa.

Generičko ime takođe mora biti kratko, jednostavno, lako za izgovor i generička imena ne bi trebalo da budu previše slična drugom generičkom ili fabričkom imenu, jer se tako povećava verovatnoća medicinske greške.

Fabričko ime

Fabričko ili zaštićeno ime je ime koje određuje farmaceutska kompanija, obično na kraju, nakon definisanja hemijskog i generičkog imena. Ipak, bez obzira na samostalnost u imenovanju leka, pre dospeća na tržište FDA ili EMA moraju odobriti predloženo ime. Zapravo proces definisanja fabričkog imena leka je najkreativniji i ostavlja određenu dozu umetničke slobode. Fabričko ime leka treba da bude upečatljivo, lako pamtljivo i po mogućstvu da ističe određenu karakteristiku leka. U farmaceutskim kompanijama zapravo postoje čitavi timovi ljudi čiji je osnovni posao smišljanje imena lekova. Pre 25 godina, kada je dospeće Viagre pokrenulo seksualnu revoluciju, naziv Viagra najverovatnije je inspirisan sanskritskom rečju viaghra što znači tigar. Takođe postoji teorija da je ime Viagra osmišljeno da podseća na engleske reči na slovo „v“ poput vigor, virility and vitality koje u prevodu na srpski znače snaga, muškost i vitalnost.

Ipak, u svoj toj kreativnosti postoje i određena pravila. Fabričko ime leka ne bi trebalo da bude previše slično već postojećem fabričkom ili generičkom imenu. Takođe naziv leka ne bi smeo da preuveličava prednosti leka u kontekstu njegove efikasnosti ili bezbednosti. Sve u svemu, dati naziv leku nije nimalo lak zadatak.

Iako kao pisac ovog teksta nemam iluziju da sam dramatično olakšao memorisanje nekada zaista komplikovanih imena, verujem da je neke stvari lakše prihvatiti ukoliko ih razumemo bolje. U nadi da sam donekle približio pozadinu davanja imena lekovima, da sam nekog razuverio u “samo da bude teško studentima“ stav i da sam nekom dao ideju za budući dream job, podsećam na staru latinsku izreku repetitio est mater studiorum.

U sledećem tekstu nastavljamo priču o najzanimljivijim imenima lekova i šta se iza tih imena krije. Stay tuned!

U borbi sa bolestima zavisnosti čovečanstvo je izgubilo još jednu bitku. Poput obraslog bršljana koji osuđuje stablo na sušenje, bolesti zavisnosti popunile su u biografiji Metju Perija onaj prazan prostor iza godine rođenja. Sa 54 godine, 1969 -, postalo je 1969 – 2023. Deset sezona Prijatelja pamtiću po njemu, najboljem prijatelju, Čendleru Bingu, i njegovim sarkastično-retoričkim pitanjima, koja sam smatrao idealom humora. Ali dok pišem ovaj tekst, počinje da me proganja jedna misao. Vesela uvodna melodija i reči “I’ll Be There for You,” više nikada neće biti vesela, sada je bolni podsetnik da nismo bili tu za još jednu osobu zarobljenu u svetu zavisnosti. Pred nama je još uvek previše tame u kojoj se kriju zastareli pogledi na zavisnost, nedostatak naučne svesti, nerazumevanje, osuda, stigmatizacija. Nauka kao nikada pre osvetljava put izlečenja, ali mi moramo izaći iz tame i krenuti tim putem, ukoliko verujemo idealima nauke.

Perijev put do njegovog kraja počinje jet ski nesrećom koja ga je lansirala u lavirint zavisnosti, iz koga nije uspeo da se izvuče. Zbog dobijenih povreda započinje terapiju Vicodinom (hidrokodon/paracetamol), da bi samo godinu dana kasnije koristio 55 tableta dnevno nakon čega započinje svoj prvi pokušaj rehabilitacije. Godine borbe završile su se 28. oktobra, kada ga je udavljenog u bazenu pronašao lični asistent. O razlozima smrti spekulisalo se sve do 15. decembra kada su stigli toksikološki izveštaji i rezultati autopsije, koji su kao razlog smrti naveli akutno predoziranje ketaminom. Dodatni doprinos smrtnom ishodu dali su i buprenorfin, benzodiazepini, ishemijska bolest srca i davljenje.

Šta možemo da naučimo iz obdukcionog i toksikološkog nalaza?

Metju je bio značajno narušenog zdravlja, sa dokumentovanim dijagnozama hronične opstruktivne bolesti pluća, bio je strastveni pušač, ishemijskom bolesti srca, kardiomegalijom, hipertenzijom, dijabetesom tip 2, fibrozom pankreasa, nefrosklerozom, kongestivnom hepatopatijom. Toksikološka analiza krvi pokazala je visoke koncentracije ketamina u krvi, kao i prisustvo terapijskih doza buprenorfina i lorazepama, ali i 7-aminoklonazepama, metabolita klonazepama. Alkohol, metamfetamin, fenciklidin, fentanil i heroin nisu pronađeni u testiranim uzorcima.
Prema medicinskim podacima iz njegovog kartona Metju je bio na terapiji niskim infuzionim dozama ketamina, koje je u kontrolisanim uslovima primao u terapiji depresije i anksioznosti. Ipak, u uzorku krvi nađene su visoke koncentracije ketamina, koje ne odgovaraju terapijskim dozama i režimu doziranja, s obzirom da je poslednju terapijsku dozu primio deset dana pre smrti, a imajući u vidu da su efekti ketamina kratki, ne duži od 3-4 sata. Za razliku od primene u anesteziologiji, u psihijatriji se primenjuju niske doze ketamina koje ne dovode do anestetičkog efekta. Da li je i kako došlo do zloupotrebe ostaje da nagađamo, ali visoke koncentracije u krvi rezultat su primene visokih, anestetičkih doza ketamina koje su u kombinaciji sa boravkom u vodi bile fatalne. U svetu zavisnosti ketamin se zloupotrebljava zbog svojih psihodeličnih i disocijativnih efekata, izmenjene percepcije čula, osećaja izdvojenosti od okoline i sopstvenog tela kao i euforičnog efekta.
Da su okolnosti bile drugačije, i da se Metju u trenutku gubitka svesti nalazio izvan bazena verovatno bi fatalni ishod bio izbegnut. Prema zaključcima autopsije visoke doze ketamina dovele su do gubitka svesti u kritičnim trenucima boravka u bazenu. Prisutni buprenorfin, iako ne u toksičnim dozama, imao je svoj doprinos u smrtnom ishodu, usled sinergističkog efekta sa ketaminom na depresiju centra za disanje. Slično važi i za prisutne benzodiazepine. Kombinacija četiri leka sa potencijalom da izazovu depresiju disanja, ketamin, buprenorfin i lorazepam/klonazepam u okolnostima boravka u bazenu odnela su život Metju Perija.
Put primene ketamina ostao je nerazjašnjen, kao i razlozi primene buprenorfina, iako je imajući u vidu istoriju zavisnosti od opioida najverovatnije razlog primene supstituciona terapija.

I šta na kraju ostaje? Njegov legat i večno sećanje na najboljeg prijatelja, njegov humor i njegovu borbu sa zavisnošću i dominaciju tame iz čijeg mraka smo posmatrali njegov odlazak. Ostaje još jedan primer iz kojeg se može učiti i podsećati na opasne kombinacije lekova sa potencijalom za izazivanje depresije disanja. Počivaj u miru u nebeskom Central perk-u Metju.

PS. Listi poznatih koji su platili najskuplju, životnu cenu u borbi sa zavisnošću, na kojoj se nalaze Majkl Džeksone, Princ, Vitni Hjuston, Ejmi Vajnhaus, Hit Ledžer, Kurt Kobejn, Džimi Hendriks, Brus Li, pridružio se i Metju Peri.

Danas pričamo sa Draganom Jocić, direktorom za ljudske resurse u kompaniji PHOENIX Group Srbija. Dragana je diplomirala farmaciju na Farmaceutskom fakultetu i psihologiju na Filozofskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Nakon sticanja zvanja mastera farmacije i mastera psihologije, nastavlja dalje usavršavanje kroz specijalističke studije na Farmaceutskom fakultetu i doktorske studije na Fakultetu medicinskih nauka u oblasti preventivne medicine. Glavne oblasti interesovanja su joj savremena farmaceutska praksa, upravljanje ljudskim resursima, menadžment i liderstvo, upravljanje talentima, bihejvioralni i psihološki fenomeni u farmaceutskoj praksi, agilno poslovanje i poslovna psihologija.

Intervju pitanja Dragana Jocić

• Dragana, pre nego što počnemo da li danas nakon 20 godina karijere vidite sebe kao farmaceuta ili psihologa?

Odlično pitanje, s tim što nije lako odgovoriti. Tačnije, vidim sebe kao eksperta sa kombinacijom kompetencija koje mogu doprineti unapređenju i razvoju ljudi u oblastima edukacije i farmaceutskog poslovanja. Takođe, duboko razumevanje polja farmacije, sa kompetencijama u domenu psiholoških fenomena, rezultiralo je aktivnim istraživačkim i akademskim radom i publikacijama, a samim tim kreiranjem brojnih razvojnih programa koji se primenjuju u savremenoj farmaceutskoj praksi.

• Šta Vas je inspirisalo svih ovih godina da postanete direktor za ljudske resurse u tako velikoj kompaniji kao što je, PHOENIX Group Srbija?

Moj put ka poziciji direktora za ljudske resurse bio je inspirisan razvojem ljudi i izgradnjom snažnih organizacionih kultura. Motiviše me prilika da doprinesem stvaranju radne sredine u kojoj se ljudi osećaju podržano, motivisano i zadovoljno. Takođe, inspirišu me izazovi i mogućnosti koje dolaze sa rastom i promenama u okviru ove dinamične industrije. Veliki dijapazon raznovrsnih mogućnosti, kontinuirani rad na sebi, uključenost u različite multifunkcionalne i intersektorske projekte. Samim tim, mogućnost ličnog razvoja ali i razvoja kolega na različitim nivoima. Sagledavanje šire slike farmaceutskog poslovanja, i samim tim strateška uključenost u donošenje odluka na različitim nivoima.

• Šta bi ste kao farmaceut poručili sami sebi pre 20 godina?

Treba pratiti sebe, ali i prilike koje se otvaraju. Mogućnost uključenosti i angažovanja farmaceuta je velika na današnjem tržištu rada, karijerni putevi su mnogostruki, i neophodno je biti fleksibilan u sagledavanju opcija. To nam otvara neverovatne mogućnosti profesionalnog razvoja, ali i pronalaženja novih karijernih opcija na tom putu. Svoju sam karijeru započela u apoteci i na farmaceutskom fakultetu u radu sa studentima i to mi je dalo odličnu bazu za sagledavanjem poslovanja iz različitih uglova, i kroz prizmu korisnika farmaceutskih usluga, i kroz prizmu budućih zdravstvenih profesionalaca u pružanju farmaceutskih usluga. Ne treba se zatvarati u tradicionalne okvire, već istražiti različite opcije koje se nude. I moji početni ciljevi u karijeri su bili drugačiji. Razvoj svoje karijere sam videla linearno u pravcu akademskog razvoja. Međutim, sada kada pogledam iza sebe, izlazak iz zone komfora i spremnost da učim i da se razvijam kroz nešto novo i drugačije, kreiralo je drugačije mogućnosti i razvoj kompetencija u pravcu vrlo široke ekspertize. Ne treba ograničavati svoje ambicije, treba verovati u sebe i svoje sposobnosti. Farmacija je dinamično polje koje se neprestano menja, i neophodno je pratiti trendove i biti otvoren za stalno učenje i usvajanje novih znanja.

• Sada kada polako izlazimo iz pandemijskog režima života, koji su po Vama bili najveći izazovi kako za kompaniju tako i za korisnike farmaceutske usluge?

Svuda su bili prisutni značajni izazovi. Održavanje stabilnosti i kontinuiteta poslovanja zahtevalo je prilagođavanje i fleksibilnost u procesima. Brzo i efikasno usklađivanje operacija i prakse sa novim zahtevima. Bezbednost i zdravlje zaposlenih bili su prioritet tokom pandemije. Pandemija je produkovala veliku količinu informacija i dezinformacija. Za korisnike farmaceutskih usluga, bilo je izazovno filtrirati relevantne informacije o zdravlju i bezbednosti, kao i pravilno razumeti uputstva i preporuke u vezi sa korišćenjem lekova. Mnogi su se suočavali sa stresom, anksioznošću i depresijom. Pružanje adekvatne podrške i resursa za mentalno zdravlje postalo je ključno, kako za korisnike farmaceutskih usluga, tako i za celokupno društvo. Ovi izazovi zahtevali su prilagodljivost, brzo reagovanje i saradnju. Izazovi su kreirali naše snage jer smo bili dovoljno fleksibilni da se adaptiramo na nešto novo za sve nas, a da ujedno na tom putu dosta naučimo. Mislim pre svega na pojedince i na zaposlene, ali i na korisnike usluga koji su u svakom trenutku mogli da se oslone na farmaceute. I mislim da smo zajednički ojačali. Verujem u snagu farmaceutske struke koja je svoje vrednosti ponovo potvrdila u teškim i izazovnim vremenima.

• Obzirom na sve veći upliv digitalnih tehnologija u zdravstvo, na koji način kompanija PHOENIX Group Srbija drži korak sa trendovima digitalizacije?

Ovo je jedna od strateških odrednica kompanije. I to da smo kao kompanija bili pripremljeni na izazove i promene pre nego su se one desile. Naravno, nove okolnosti su donele veću kreativnost i još veći fokus na inovacije, tako da mogu da kažem da je to išlo nekako prirodno. Praćenje trendova u oblasti digitalizacije i aktivna primena novih tehnologija u cilju unapređenja usluga, iskustva korisnika usluge, zadovoljstvo i razvoj zaposlenih, osnova su održanja konkurentnosti na tržištu. Rad u internacionalnom okruženju, razmena dobrih praksi, međusobna podrška i sjajni i kompetentni lideri u organizaciji bili su odlična osnova za nadogradnju.

• Svedoci smo svakodnevnih nestašica lekova, ali nestašica leka Ozempic je medijski svakako privukla najviše pažnje. Na koji način se kao društveno odgovorna kompanija borite za ravnopravnu dostupnost ovog, ali i drugih lekova svim pacijentima?

Naš cilj kao društveno odgovorne kompanije je obezbediti ravnopravnu dostupnost lekova svim pacijentima. Nastojimo da proaktivno delujemo i kontinuirano se usredsređujemo na unapređenje procesa kako bismo osigurali pouzdano snabdevanje tržišta lekovima i pružili pacijentima neophodnu terapiju. Komuniciramo otvoreno i transparentno sa pacijentima, zdravstvenim profesionalcima i javnošću i pružamo ažurirane informacije. Sarađujemo sa regulatornim telima i relevantnim organizacijama kako bismo identifikovali uzroke nestašica lekova i pronašli rešenja za njihovo rešavanje. Pomažemo u sprovođenju efikasnih mera za stabilizaciju snabdevanja tržišta. Pružamo podršku i edukaciju kako bi se pacijentima omogućilo donošenje informisanih odluka o svom lečenju. Kontinuirano pratimo i analiziramo stanje na tržištu kako bismo identifikovali uzroke i usavršili naše interne procese snabdevanja. Koristimo ove informacije za unapređenje efikasnosti i održivosti našeg lanca snabdevanja.

Politika kompanije se zasniva na jakim etičkim principima i visokim moralnim normama koje su u osnovi svih aktivnosti. Tako da tu nema dileme, pravila su jasna, a aktivnosti isključivo usmerene ka pružanju izvrsne farmaceutske usluge najvišeg kvaliteta.

• Kao neko ko se bavi ljudima, kao najznačajnijim resursom svake kompanije da li se kompanija PHOENIX Group Srbija prilagođava novim generacijama farmaceuta koje su bitno drugačije od nekih ranijih?

Svesnost da smo svi različiti, ne samo sa fokusom na generacijske razlike, je nešto što je osnova i individualnog i organizacionog uspeha. Jasno je da jedna kompanija tog tipa mora imati definisane politike, procedure i pravila, ali prilagođavanje po različitim osnovama je ključ dugoročnog opstanka i kontinuiranog razvoja. I upravo agilnost u poslovanju i pristupu je ono što čini osnovu vrednosti kompanije. Mlađe generacije farmaceuta često cene fleksibilnost u radnom vremenu i lokaciji. Kompanija implementira politike koje omogućavaju rad od kuće, fleksibilno radno vreme ili slobodu u organizovanju rada kako bi pružila veću ravnotežu između poslovnog i privatnog života. Mlađe generacije farmaceuta su digitalno pismene i žele da rade u tehnološki naprednim radnim okruženjima. Kompanija investira u digitalne alate, softvere i infrastrukturu kako bi podržala efikasno i inovativno obavljanje posla. Pružanje mentorstva i podrške mladim farmaceutima kako bi im pomogli u razvoju karijere, uključivanje u projekte, mentorstvo od strane iskusnih stručnjaka i programi obuke za razvoj specifičnih veština su veoma važan okvir. Mlađe generacije farmaceuta često su motivisane radom u kompanijama koje imaju snažan društveni uticaj i vrednosti održivosti. Kompanija prepoznaje značaj društveno odgovornog poslovanja i integriše održivost, etiku i korporativnu društvenu odgovornost u svoje poslovne prakse. Novije generacije farmaceuta cene inkluzivno radno okruženje i raznolikost. Kompanija promoviše inkluzivnost, jednakost prilika i raznolikost kroz politike zapošljavanja, treninge i aktivno stvaranje inkluzivne kulture.

Prepoznaje važnost prilagođavanja novim generacijama farmaceuta kako bi privukla i zadržala najtalentovanije pojedince. Ovo uključuje usvajanje novih pristupa, politika i radnih praksi koje odražavaju potrebe i vrednosti novih generacija farmaceutskih profesionalaca.

• Koji savet biste dali našim studentima koji još uvek nisu sigurni oko daljih profesionalnih i karijernih koraka nakon diplomiranja?

Već sam delimično odgovorila jer sam takve savete sledila i u svom profesionalnom razvoju. Mislim da je rad u apoteci veoma značajno iskustvo šta god kasnije radili. Savremena farmaceutska praksa u dinamičnom okruženju diktira dobru osnovu, a to je nešto što rad u apoteci pruža. Kako sa aspekta tehničkih kompetencija, stručnih znanja i profesionalnog okvira, tako i kroz jačanje emocionalne inteligencije, razumevanje različitosti i asertivni pristup u komunikaciji. A složićete se, ovo je osnova za uspeh gde god kasnije razvijali svoju karijeru. Najvažnije je zapamtiti da je profesionalni put često putovanje, a ne jednostavna destinacija. Profesionalni put može se razvijati na neočekivane načine, i važno je biti fleksibilan i prilagodljiv. Kontinuirano učenje, razvoj, prilagođavanje, rad na razvoju ključnih veština koje su tražene na tržištu rada, kao što su komunikacija, timski rad, liderstvo ili digitalne veštine. Spremnost da se prilagodimo promenama i budemo otvoreni za nove mogućnosti. Prepoznavanje sopstvenih talenata, interesovanja, vrednosti, šta nas zaista inspiriše i motiviše. Istraživanje različitih karijernih opcija, upoznavanje sa različitim aspektima i poljima farmaceutske industrije, poslovima i trendovima na tržištu rada. Važno je razmotriti mogućnost sticanja praktičnog iskustva kroz stažiranje, praksu ili volontiranje. Odabir mentora ili osobe koja je već ostvarila uspeh u polju koje nas interesuje je ključna jer upravo njihova iskustva i saveti mogu biti dragoceni za dalji profesionalni razvoj. Izgradnja profesionalnih veza, povezivanje sa ekspertima iz različitih industrija putem konferencija, profesionalnih mreža ili online platformi. Brojne su mogućnosti, i u savremenim okvirima neophodno je imati proaktivni pristup razvoju sopstvene karijere.

• Kako zamišljate savršenog kandidata koji je završio Farmaceutski fakultet, Novi Sad i želi da svoju karijeru započne u Vašoj kompaniji?

Samo formalno obrazovanje daje dobru osnovu, i zaista značajna znanja i veštine se stiču formalnim obrazovanjem. I to je ono što je baza za dalji profesionalni razvoj. Farmaceutska industrija zahteva visok nivo etičkog ponašanja i odgovornosti prema pacijentima, regulatornim propisima i kvalitetu proizvoda. Kombinacija stečenih znanja i veština, sa afirmativnim i proaktivnim pristupom, integritetom, pozitivnim stavom i entuzijazmom za unapređenjem profesije i željom za daljim razvojem su ono što opredeljuje nekoga da iskoristi mnogostruke benefite koje jedno multinacionalno radno okruženje pruža.

Prema podacima populacionog fonda Ujedinjenih nacija, u 2019. godini zabeleženo je oko 250 miliona trudnoća na globalnom nivou, od čega je skoro polovina, odnosno 121 milion bilo neželjeno. Kriza neželjenih trudnoća, najbitniji reproduktivni izbor zapravo i nije izbor, samo su neki od naslova koji su u danima nakon objave populacionog fonda viđeni na naslovnicama novina i Internet portala. Ukoliko težimo svetu u kome je svaka trudnoća željena, zašto su podaci ovoliko obeshrabrujući? Razlozi za ovako velik broj neželjenih trudnoća svakako su multifaktorski, a jedan od njih jeste nedovoljna primena metoda kontracepcije, uključujući i urgentnu kontracepciju.

Šta je levonorgestrel?

Levonorgestrel je  u Srbiji i u svetu trenutno najdostupniji i najčešće korišćen urgentni kontraceptiv. Na sajtu Svetske zdravstvene organizacije navodi se kao zlatni standard i uvršten je na WHO listu esencijalnih lekova.

Kratka historija levonorgestrela

Krajem 20. veka levonorgestrel dobija FDA odobrenje kao urgentni kontraceptiv, koji je tada imao Rx režim izdavanja i u pakovanju je sadržao dve tablete, svaku sa po 0.75mg aktivne supstance. U to vreme, prva tableta koristila se što pre, a druga nakon 12h. Danas je ovakva praksa napuštena, i levonorgestrel se primenjuje jednokratno, što pre u dozi od 1.5mg. Sve do 2006. godine lek ostaje u Rx režimu, da bi iste godine dobio OTC status za starije od 18 godina. Tri godine kasnije, OTC granica je spuštena na 17 godina. Međutim, dualni status leka samo je stvorio dodatnu barijeru između korisnice farmaceutske usluge i farmaceuta, zbog neophodnosti pokazivanja ličnih dokumenata i utvrđivanja nametnutih starosnih granica. Od 2013. godine levonorgestrel je dostupan svim korisnicama kao OTC lek, bez obzira na godine strosti.

Koje su indikacije za primenu levonorgestrela?

Primena levonorgestrela je indikovana nakon nezaštićenog seksualnog odnosa, nepravilne primene ili gubitka efikasnosti metoda redovne kontracepcije, poput pucanja kondoma ili preskakanja doze kombinovane oralne kontracepcije. Primena leka neophodna je i nakon nasilnog odnosa ili primene lekova sa dokazanim teratogenim lekovima kada postoji rizik od trudnoće.

Koji je mehanizam delovanja levonorgstrela?

O tome kako levonorgestrel deluje bilo je puno debate tokom poslednje decenije. Ono što se iskristalo kao jedini dokazani mehanizam delovanje jeste inhibicija ovulacije. Naime, 24-36h pre ovulacije (ovulacija je oslobađanja jajne ćelije iz jajnika), dolazi do naglog skoka koncentracije luteinizirajućeg hormona (LH) u krvi, koji se oslobađa iz prednjeg režnja hipofize. Porast LH, koji se naziva LH pik zapravo jeste okidač ovulacije. Nakon postizanja maksimalnoih vrednosti LH pika, koncentracije LH se smanjuje, a nivo progesterona počinje da raste. Porast progesterona ima za cilj da inhibira dalje oslobađanje LH, ali i da histološki i biohemijski pripremi matericu za implantaciju. I sad smo napokon došli do toga kako levonorgestrel deluje. Obzirom da je levonorgestrel sintetski molekul koji imitira efekte samog progesterona, njegova primena zapravo dovodi organizam u zabludu da je do ovulacije već došlo, i posledične inhibicije LH pika i oslobađanja jajne ćelije. Dakle, bez oslobođene jajne ćelije nije moguć ni njen susret sa spermatozoidom, odnosno nema fertilizacije.

Iako se ranije navodilo da levonorgestrel ima i postovulatorne efekte, takve tvrdnje su danas odbačene. Sam levonorgestrel ne utiče ni na fertilizaciju ni na implantaciju.

Šta to zapravo znači? Da ukoliko je do ovulacije već došlo, levonorgestrel nije efikasan. Brojne studije pokazale su da levonorgestrel primenjen nakon ovulacije ne utiče na smanjenje rizika od trudnoće. Dodatno, levonorgestrel ne interferira ni sa procesom implantacije, odnosno ugradnjom blastociste u zid materice. Zašto je sad ovo važno? Zato što pojedini religijski krugovi koriste nekonvencionalnu definiciju trudnoće i označavaju fertilizaciju kao početak trudnoće. U tom kontekstu, ukoliko bi levonorgestrel smanjivao verovatnoću za implantaciju imao bi status abortiva, što svakako nije, jer prosto ne utiče na sam proces implantacije. Inače, za medicinu trudnoća započinje onog trenutka kada dođe do uspešne implantacije. Zbog svega navedenog, mehanizmi delovanja levonorgestrelu pripisuju uticaj na fertilizaciju i implantaciju se smatraju zastarelim i netačnim, zbog čega su i FDA i EMA prilagodile tekstove koji su se ranije nalazili u SmPC-u i PIL-u kako bi se izbeglo pogrešna tumačenja.

Ono što ostaje da se utvrdi, a navodi se kao dodatni mehanizam delovanja jeste uticaj levonorgestrela na gustinu cervikalnog mukusa i smanjenje mobilnosti spermatozoida, za šta u literaturi postoji više dokaza da je tačno, nego da nije.

Koliko je levonorgestrel efikasan kao urgentni kontraceptiv?

To pre svega zavisi od vremena koje je proteklo od rizičnog odnosa do trenutka primene. Primenjen unutar 12h efikasnost je 99%, nakon čega opada sa daljim protokom vremena. Unutar 24h to je 95%, od 24-48h efikasnost je 85%, a efikasnost nakon primene u periodu od 48-72h je 58%. Primena nakon isteka 72h smatra se off-label primenom, odnosno primenom izvan odobrene indikacije.

Napomenuo bih ovde da postoji jedna jezička opasnost koja se krije u opšte prihvaćenom nazivu za urgentnu kontracepciju, a to je da su ovo tablete za dan posle. Posmatrajući na ovaj način, čini mi se da ne shvatamo ozbiljnost situacije i da zapravo relativizujemo hitnost i neophodnost brze primene, čime ugrožavamo efikasnost leka. Dakle, bottom line je da ovo nije tableta za jutro ili dan posle, već urgentni ili hitni kontraceptiv koji je neophodno primeniti ASAP.

U kojim situacijama može doći do gubitka efikasnost levonorgestrela?

Onda kada je od nezaštićenog odnosa proteklo više od 72h, ukoliko je postojao raniji nezaštićeni odnos tokom istog ciklusa, trudnoća već postoji, (nije abortiv) i u slučajevima gde je došlo do klinički značajne interakcije usled istovremene primene levonorgestrela i drugih lekova koji su induktori mikrozomalnih enzima jetre.

Da li levonorgestrel ima neželjena dejstva?

U farmakologiji mi često kažemo da svaki lek koji ima farmakološko delovanje,  ima i svoja neželjena dejstva. U tom pogledu, levonorgestrel nije izuzetak. Ono što je olakšavajuća okolnost jeste da su sva neželjena dejstva blaga i prolazna, čemu svedoči i OTC status leka. Da bi neki lek imao OTC status, odnosno status leka za koji nije potreban lekarski recept, on mora da bude pre svega izrazito bezbedan. Promena ritma menstrualnog ciklusa i Intermenstrualno krvarenje, odnosno tačkasto krvarenje se najčešće javljaju nakon primene leka, a moguća je pojava bolne osetljivosti grudi, glavobolje i bola u donjem delu abdomena. U slučaju da se u periodu kraćem od 3h od primene LNG javi povraćanje, neophodno je ponoviti dozu. Farmaceutski savet prilikom uzimanja LNG jeste da se lek primeni pola sata nakon unosa hrane, a rutinska primena antiemetika se ne preporučuje.

Koje su značajne interakcije levonorgestrela sa drugim lekovima?

To su svakako lekovi koji imaju sposobnost da indukuju mikrozomalne enzime jetre. Obzirom da sam levonorgestrel podleže hepatičkom metabolizmu putem CYP 3A4, treba biti obazriv prilikom istovremene primene sa CYP 3A4 induktorima. To su pre svega karbamazepin, okskarbazepin, fenobarbiton, rifampicin, antivirotici iz grupe NNRTI poput efavirenza i nevirapina, ali i kantarion kao biljni lek. Ukoliko je tokom poslednje 4 nedelje primenjivan neki od navedenih lekova neophodno je primeniti levonorgestrel u dozi od 3mg, kako bi se korigovalo ubrzano metabolisanje levonorgestrela.

Da li postoje starosna ograničenja za primenu levonorgestrela kao urgentne kontracepcije?

Odgovor na ovo pitanje nije zapravo nimalo lak i zavisi od države do države. Na primer, Američki koledž za ginekologiju i akušerstvo – ACOG navodi da je levonorgestrel kao OTC dostupan svakome bez obzira na godine. Nemačka federalna komora farmaceuta navodi ograničenje od 14 godina, dok u Srbiji postoji ograničenje za starije od 16 godina. U svakom slučaju treba naglasiti da pitanje dostupnosti levonorgestrela nije pitanje njegove bezbednosti, sam lek je podjednako efikasan i bezbedan u svim navedenim starosnim kategorijama. Njegova dostupnost različitim starosnim kategorijama odraz je odnosa društva prema seksualnim aktivnostima u navedenim populacijama. Brojni su primeri iz prošlosti koji svedoče o dilemama sa kojima se susreću zdravstveni radnici prilikom primene lekova kod dece bez saglasnosti roditelja, a najpoznatiji je svakako slučaj Victoria-e Gillick.

1982. godine Victoria Gillick, majka devojčice koja je tada imala manje od 16 godina tužila je Engleski zdravstveni sistem zbog davanja saveta i omogućavanja primene kontraceptivnog sredstva njenoj ćerci. Proces koji je trajao godinama, razvlačio se po prvostepenim i drugostepenim sudovima, na kraju odlukom Vrhovnog suda okončan je presudom u korsti zdravstvenog sistema engleske. Po završetku procesa došlo je do razvoja Gillick-ovih kompetencija i Frejzerovih smernica koje treba da olakšaju procenu onda kada osobi mlađoj od 16 godina zatreba savet i terapija u vezi kontracepcije i reproduktivnog zdravlja.

Frejzerove smernice navode sledeće:

• Osoba mlađa od 16 godina ne može biti primorana da obavesti roditelje ili staratelje o primeni terapije niti primorana da da saglasnost da roditelje/staratelje obavesti pružalac medicinske usluge
• Osoba je sposobna da razume savete vezane za primenu terapije
• Postoji rizik od narušavanja fizičkog ili mentalnog zdravlja u slučaju ne dobijanja terapije ili saveta
• U najboljem interesu osobe je da dobije terapiju i savet za terapiju bez saglasnosti roditelja ili staratelja
• Postoji rizik od nastavka seksualnih aktivnosti sa ili bez kontraceptivne terapije

Uprkos svemu, ovo ostaje pomalo nedefinisana i siva zona koja zahteva dodatnu odgovornost farmaceuta i drugih zdravstvenih profesionalaca u radu sa ovom populacijom.

Da li na efikasnost levonorgestrela utiče telesna masa?

Zapravo da. Povećanje indeksa telesne mase negativno utiče na efikasnost levonorgestrela, pa tako kod osoba sa ITM >26 kg/m² ili telesnom masom >70kg postoji povećan rizik od trudnoće uprkos primeni levonorgestrela. Odgovor na pitanje zašto dolazi do gubitka efikasnosti, još uvek tražimo. Nakon resorpcije, levonorgestrel se u visokom procentu vezuje za protein plazme, negde oko 98% , dok se ostatak nalazi nevezan, kao slobodna frakcija u krvi. Prvi radovi na ovu temu utvrdili su da je kod osoba sa sa ITM >26 kg/m² ili telesnom masom >70kg smanjena slobodna frakcija leka, koja se uglavnom smatra odgovornom za farmakološke efekte. Smernice koje je nakon ovih saznanja objavio Američki fakultet za seksualno i reproduktivno zdravlje sugerisale su povećanje doze levonorgestrela na 3mg u ovoj populaciji, uz napomenu da je iako bezbedan, ovaj pristup off label i još uvek nepotvrđene efikasnosti. 2022. godine Edelman i saradnici nastavljaju da ispituju efikasnost levonorgestrela i objavljuju rad koji ukazuje da smanjenje efikasnosti nije posledica smanjenja slobodne frakcije leka već smanjenog vezivanja levonorgestrela za seks hormon vezujući globulin, koji je snižen u populaciji osoba sa sa ITM >26 kg/m² ili telesnom masom >70kg, ali i da je sama osovina hipotalamus-hipofiza-jajnik izmenjena u ovoj populaciji. U ovom trenutku osim preporuke da je u ovim slučajevima najsigurnija preporuka postavljanje bakarne spirale, sve ostalo će morati da sačeka rezultate nekih budućih istraživanja.

Da li je bezbedna ponovljena primena LNG unutar istog menstrualnog ciklusa?

Pre nego što odgovorim na ovo pitanje, želim da vas pozovem da ukucate u google pretraživač the half-life of knowledge. U prirodnim naukama termin poluvreme se koristi za vreme koje je potrebno da se količina supstance smanji na pola. Na primer, vreme potrebno da se polovina atoma cezijuma raspadne mi nazivamo poluvreme raspada, i ono iznosi u ovom slučaju 30 godina. Šta je onda poluvreme znanja? Pa zapravo vreme koje je potrebno da se polovina onog što danas znamo pokaže kao netačno ili zastarelo. I u svetu medicine to poluvreme je svega dve godine. U prevodu, za dve godine polovina onoga što danas znamo će biti ili zastarelo ili netačno. Svojim studentima uvek pričam o istoriji primene beta blokatora u terapiji srčane insuficijencije. Nekada davno ovi lekovi su zbog svog negativnog inotropnog efekta bili apsolutno kontraindikovani u toj indikaciji, a danas su lekovi prvog izbora, lekovi koji poboljšavaju kvalitet života i lekovi koji ga produžavaju. Ludo zar ne? E pa slično je i sa levonorgestrelom, nekada smo smatrali da je primena levonorgestrela kao urgente kontracepcije ograničena na maksimalno dva puta godišnje, dok danas smatramo potpuno drugačije. Danas smatramo da je ukoliko je neophodno, moguća primena dva puta i unutar istog ciklusa. Naravno da to nije preporuka, ali u situaciji kada kao zdravstveni porofesionalci biramo između koristi i rizika, a korist je sprečena neželjena trudnoća, a rizik neželjena dejstva koja su blaga i prolazna, korist uvek pobeđuje rizik. Smernice WHO i Američkog koledža za ginekologiju i akušerstvo dozvoljavaju ponovljenu primenu urgentne kontracepcije unutar istog menstrualnog ciklusa. I levonorgestrel ima svoju the half-life of knowledge priču. Ovde bih dodao još samo da ukoliko se novi rizični seksualni odnos dogodi unutar 12h od uzimanja levonorgestrel urgentne kontracepcije, nije potrebno ponavljanje doze.

Da li je primena levonorgestrela bezbedna tokom perioda dojenja?

Jeste. Levonorgestrel je kompatibilan sa dojenjem i ne očekuje se klinički značajna koncentracija u mleku, a do sada nisu zabeleženi neželjeni efekti na laktaciju i dojeno dete. Prema nacionalnim smernicama za primenu lekova u periodu dojenja koje su objavljene 2021. godine navodi se da se dojenje može bezbedno nastaviti 3h nakon primene levonorgestrela. U sažetku karakteristika o leku koji je nešto stariji dokument navodi se razmak od 8h. The half-life of knowledge? Again?

Da li je opravdano izdavanje levonorgestrela kao urgentne kontracepcije unapred?

Dosadašnja istraživanja nisu pokazala da izdavanje unapred utiče na nekritičku primenu leka niti negativan uticaj na redovnost primene drugih metoda kontracepcije. U tom smisli, za parove koji koriste kondome, žene bez stalne veze koje odlaze na put ili odmor i ženama koje su sklone nepravilnom korišćenju redovne hormonske kontracepcije opravdano je izdati levonorgestrel unapred. Treba napomenuti da iako u većini zemalja sveta levonorgestrel ima OTC status, to nije svuda slučaj. Zapravo u Mađarskoj i Poljskoj ovaj lek može se dobiti samo na lekarski recept.

Reference

United Nations Population Fund, www.unfpa.org/swp2022

www.americansocietyforec.org

Leelakanok, N., & Methaneethorn, J. (2020). A systematic review and meta-analysis of the adverse effects of levonorgestrel emergency oral contraceptive. Clinical drug investigation, 40, 395-420.

Le Corvaisier, C., Capelle, A., France, M., Bourguignon, L., Tod, M., & Goutelle, S. (2021). Drug interactions between emergency contraceptive drugs and cytochrome inducers: literature review and quantitative prediction. Fundamental & Clinical Pharmacology, 35(2), 208-216.

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH guideline: emergency contraception. Accessed September 8, 2021.

Edelman AB, Cherala G, Blue SW, et al. Impact of obesity on the pharmacokinetics of levonorgestrel-based emergency contraception: single and double dosing. Contraception 2016;94:52–7.

tps://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ceu-clinical-guidance-emergency-contraception-march-2019/

Edelman, A. B., Hennebold, J. D., Bond, K., Lim, J. Y., Cherala, G., Archer, D. F., & Jensen, J. T. (2022). Double dosing levonorgestrel-based emergency contraception for individuals with obesity: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology, 140(1), 48.

Kada je Elon Mask krajem 2022. godine na Twitter-u podelio tajnu svoje mršave figure, svet onih u potrazi za idealima mršavosti trajno je promenjen. Reka zdravih životnih navika, umerene i izbalansirane ishrane, kao i redovne fizičke aktivnosti, koja je do sada razdvajala obale gojaznih i onih normalno uhranjenih, odjedanput je dobila svoj most, zaštićenog naziva Ozempic. Ukoliko u Google pretraživač ukucate Ozempic and celebrities dobićete listu podjednako dugačku kao i lista interakcija koje ima varfarin, ili za one bez dovoljno znanja za farmaceutski humor, beskonačna. Ali posmatrati svet kroz samo jednu dimenziju, retko je kada dobar izbor, stoga pišem ovaj tekst kao skromni pokušaj da se otvori još jedna, vođena naukom, a ne holivudskim idealima lepote.

Šta je Ozempic?

Ozempic je zaštićeni naziv za semaglutid, lek iz porodice inkretinskih mimetika ili GLP-1 receptor agonista. Zapravo semaglutid, kao i drugi lekovi iz iste grupe vezivanjem za GLP-1 receptor oponaša efekte endogenog inkretina, glukagonu-sličnog peptida – GLP-1. GLP-1 se oslobađa iz creva nakon što nutijenti uneti hranom dospeju do creva, a svega nekoliko minuta kasnije, dolazi do ispoljavanja njegovih efekata:

1. GLP-1 stimuliše oslobađanje insulina iz pankreasa i omogućava ulazak glukoze u periferna tkiva npr. mišiće gde se glukoza koristi kao izvor energije ili skladišti u obliku glikogena
2. Inhibira sekreciju glukagona, hormona koji u jetri pokreće proces razgradnje glikogena (glikogenoliza) i sinteze glukoze (glukoneogeneza)
3. Usporava pražnjenje želuca, čime se smanjuje brzina kojom hrana dospeva do tankog creva i tako promoviše osećaj sitosti i ublažava postprandijalne pikove glukoze u krvi
4. GLP-1 centralnim mehanizmima, pre svega delovanjem na hipotalamus izaziva osećaj sitosti i učestvuje u regulaciji apetita

Za razliku od endogenog GLP-1 čije je poluvreme eliminacije t_1/2 2 minuta, inkretinski mimetici poput semagluitda i liraglutida su otporniji na delovanje dipeptidil preptidaze (enzima odgovornog za razgradnju GLP-1), zbog čega su prethodno opisani efekti izraženiji i dugotrajniji. Na primer, dva najpoznatija inkretinska mimetika doziraju se jednom nedeljno – semaglutid, odnosno jednom dnevno – liraglutid.

Koliko su ovi lekovi zaista efikasni u regulaciji telesne mase?

Klinička ispitivanja potvrdila su da su GLP-1 agonisti efikasniji od svih do sada korišćenih lekova u terapiji gojaznosti. U literaturi se čak mogu pronaći podaci koji efikasnost ovih lekova izjednačavaju sa operativnim lečenjem, odnosno barijatrijskom hirurgijom koja je u narodu poznata kao operacija smanjenja želuca.

Randomizovano kliničko ispitivanje iz 2022. godine koje je ispitivalo uticaj semaglutida i liraglutida na telesnu masu kod gojaznih ispitanika bez dijabetesa potvrdilo je njihovu efikasnost. Nakon 68 nedelja praćenja, ispitanici koji su koristili jednom nedeljno semaglutid izgubili su u proseku 15.8% svoje telesne mase, dok u grupi koja je primenjivala liraglutid jednom dnevno u proseku je zabeležen gubitak 6.4% telesne mase. (DOI: 10.1001/jama.2021.23619). Dakle, gubitak telesne mase koji je prvobitno primećen kod pacijenata sa dijabetesom na terapiji inkretinskim mimeticima, potvrđen je i kod onih bez dijabetesa, čime su otklonjene sve dileme oko efikasnosti.

Koliko su ovi lekovi bezbedni? Da li GLP-1 agonisti imaju neželjene efekte?

Svaka supstanca koja ima farmakološko delovanje ima i potencijalne neželjene efekte. I u slučaju GLP-1 agonista nema izuzetaka, tako da je odgovor DA, ovi lekovi imaju neželjene efekte. Najčešće zabeleženo jeste mučnina koja se javlja kod 25-50% slučajeva i povraćanje koje se javlja od 8-30% slučajeva. Ovi gastrointestinalni efekti najčešće su prolazni, i povlače se nakon što dođe do adaptacije organizma na lek. 30% pacijenta žaliće se na dijareju, koja je slično mučnini i povraćanju prolazna. Za razliku od prethodno navedenih neželjenih efekata, u 25% slučajeva moguća je pojava konstipacije, koja nije prolazna i često zahteva povećan unos tečnosti, vlakana, probiotika, fizičke aktivnosti, a ponekad i odlazak po savet lekara ili farmaceuta. Dodao bih još i refluks, koji se javlja kada kiseli sadržaj želuca počne da se vraća do jednjaka. Ovaj problem obično se rešava primenom antacida.

Osim ovih, relativno čestih neželjenih efekata važno je napomenuti i one retke, imajući u vidu matematiku brojeva i broj onih koji ovaj lek (zlo)upotrebljavaju. U literaturi je opisana povezanost karcinoma štitaste žlezde kod glodara nakon primene liraglutida, a ispitivanja na ljudima ukazuju na blago povećanje rizika od bolesti štitaste žlezde u odnosu na placebo. O vezi GLP-1 agonista i rizika od karcinoma pankreasa i pankreatitisa ne postoje dovoljno jaki dokazi, uprkos smernicama koje sugerišu da bi ove lekove trebalo izbegavati kod osoba sa istorijom malignih ili premalignih bolesti pankresa.

Na spisak neželjenih efekata treba dodati i osećaj umora i letargije, verovatno kao posledica smanjenog unosa hrane i posledičnog smanjenja energije.

Posle kortikosteroida i okruglog lica poput meseca, dobili smo i Ozempic lice. Usled naglog gubitka masti u predelu lica i gubitka elastičnosti kože, lice onih koji koriste Ozempic često izgleda ostarelo i oronulo.

I na kraju, ne smemo zaboraviti da su ovi lekovi relativno kratko u primeni, i da dugoročni efekti još uvek nisu poznati. Ne bi bilo prvi put da se neki lek nakon dodatno prikupljenih podataka u četvrtoj, post-marketinškoj fazi, povuče sa tržišta.

U ovom trenutku smatra se da je kratkotrajna primena GLP-1 agonista bezbedna, dok su za procenu bezbednosti dugoročne primene potrebni dodatni podaci. Da li ćemo tako misliti i u godinama koje dolaze, ostaje da vidimo. Do juče smo se kleli u tri moždane ovojnice, kad evo i četvrte. Slično je i sa francuskim paradoksom i unosom alkohola, za koga od nedavno tvrdimo da nema zdravstvene benfite. Za one koje zanima koliko brzo će ono što danas znamo biti opovrgnuto ili zastarelo, neka pogleda na interentu tekstove na temu The half-life of knowledge.

Šta se dešava kada prestanem sa primenom leka?

Imajući u vidu da je gojaznost hronično stanje, logično je očekivati i neophodnost hroničnog pristupa u lečenju. Nakon prestanka primene leka, efekti se gube i supresija apetita će nestati zbog čega će se osećaj gladi vratiti na stanje pre primene leka. Ovome svedoče i iskustva iz svakodneve prakse, gde pacijenti na semaglutidu prijavljuje nekontrolisane nagone za hranom pri kraju sedmodnevnog doznog intervala. Godinu dana nakon prestanka primene leka, najveći broj onih koji su smršali primenom GLP-1 agonista vratila je 2/3 izgubljene telesne mase. Dobijeni podaci samo potvrđuju hronicitet gojaznosti i neophodnost primene dugotrajnih mera u ovoj borbi, koje uvek podrazumevaju i nefarmakološki pristup.

Na koji način (zlo)upotreba GLP-1 agonista ugrožava pacijente sa dijabetesom?

Magična svojstva o kojima nam pričaju zvezde društvenih mreža i povećana potražnja inspirisana zloupotrebom dodali su još jedan lek na listu deficitarnih lekova u Srbiji. Za početak ovi lekovi u Republici Srbiji nisu registrovani kao lekovi u terapiji gojaznosti, već u terapiji dijabetes melitusa tip 2. Lek Ozempic sa semaglutidom kao aktivnom supstancom u obliku rastvora za injekciju sa 0.25mg, 0.5mg i 1mg nije indikovan u terapiji gojaznosti. U te svrhe primenjuje se lek Wegovy koji ima istu aktivnu supstancu, dakle semaglutid, ali u većim dozama. Wegovy nije registrovan na tržištu Srbije, zbog čega se ljudi u Srbiji okreću Ozempicu, praveći tako turbulencije na tržištu lekova. Sve ovo otežava, a neretko i onemogućava pristup semaglutidu pacijentima sa dijabetesom, kojima su ovi lekovi svakako potrebniji. Pacijenti sa dijabetesom ove lekove ne primenjuju da bi se osećali ili izgledali bolje, već da bi sačuvali zdravlje i prevenirali po život opasne komplikacije dijabetesa. Pogotovo onima koji su nakon godina neuspešne terapije sa drugim lekovima, napokon uspeli da postignu normalnu glikoregulaciju primenom GLP-1 agonista.

Ko ne bi smeo da primenjuje ove lekove?

Primena GLP-1 agonista generalno se smatra bezbednom, ali postoje posebne populacije kod kojih bi primena ovih lekova bila kontraindikovana, kao i one koje treba dodatno pratiti prilikom primene leka. Zbog rizika od reproduktivne toksičnosti primena ovih lekova tokom trudnoće je apsolutno kontraindikovana, a ženama u reproduktivnom periodu savetuje se primena kontracepcije tokom primene GLP-1 agonista. Studentima farmacije i medicine svakako je poznata priča o talidomidskoj katastrofi, i kako smo na teži način način naučili lekciju o reproduktivnoj toksičnosti. GLP-1 agioniste treba primenjivati uz dodatni monitoring kod osoba sklonih hipoglikemiji, a u ovom trenutku ih izbegavamo kod osoba sa istorijom karcinoma pankreasa i karcinoma štitaste žlezde.

Za kraj…

GLP-1 agonisti zaista jesu revolucija za svet gojaznih. Usudio bih se i da napravim poređenjem sa parnom mašinom, čiji je izum zamenio dotadašnje izvore energije, poput vetra i životinja. Slično parnoj mašini, ovi lekovi zamenili su orlistat, fentermin i druge lekove u terapiji gojaznosti. GLP-1 agonisti pokazali su se superiorno u odnosu na sve do sada poznate lekove u terapiji gojaznosti, uz poboljšan bezbednosni profil. Ipak, važno je reći da ovo nisu čudotvorni lekovi, i da je neophodno napraviti naučno zasnovan otklon od hajpa koji ih prati. GLP-1 agonisti jesu lekovi koji se propisuju i izdaju na lekarski recept, nakon kliničke procene lekara specijaliste i predstavljaju potporu onome što već odavno znamo da je ključno u održavanju optimalnog BMI, a to su zdrave dijetetske navike i redovna fizička aktivnost.

Vanredni profesor dr Nikola Jojić

Ukoliko od tokova sveta niste podjednako udaljeni koliko Avaks i Hibrid na vrhu solitera ili od realnosti koliko Duje, koji za kapljice po glavi okrivljuje klima uređaje, sigurno ste čuli za Boška Gugletu, Gavrila Đurđevića, ali i Sofiju, Minju, Aniku, Lanu i Olivera. Za one koji vode život pećinskog hermita, ovo su imena deca kod kojih je tokom poslednjih nekoliko meseci i godina ustanovljena dijagnoza spinalne mišićne atrofije. Spinalna mišićna atrofija je progresivna i smrtonosna bolest za čije lečenje su, u odsustvu sistemskog rešenja, građani ove zemlje sakupljali novac. I ako spadate u kategoriju ljudi poput mene, koji život sagledavaju uglavnom kroz tugu i patnju, probajte da pronađete utehu u činjenici da smo zemlja materijalno siromašnih, ali duhom bogatih ljudi, koji su iz svojih već ispražnjenih novčanika za poslednjih godinu dana skupili bezmalo 20 miliona evra za lečenje mahom dece, čije troškove lečenja ne pokriva država.

Šta je spinalna mišićna atrofija?
Spinalna mišićna atrofija (SMA) je retko, genetski uslovljeno, neuromišićno oboljenje koje karakteriše degeneracija motornih neurona na nivou kičmene moždine. Motorni neuroni su ćelije nervnog sistema koje prenose signal od mozga i kičmene moždine do skeletnih mišića, izazivajući na taj način njihovu kontrakciju i omogućavaju našem telu da se pokreće. Bolest su prvi put opisali Werdnig i Hoffmann sada već davne 1890. godine, a jedan vek kasnije, 1995. godine otkrivena je uloga SMN gena ( engl. survival motor neuron gene) u nastanku spinalne mišićne atrofije. SMN1 gen sadrži informaciju o sintezi SMN proteina (engl. survival motor neuron protein), neophodnog za preživljavanje motornih neurona. U odsustvu SMN proteina, usled homozigotne mutacije SMN1 gena, dolazi do degeneracije motornih neurona i gubitka sposobnosti mišića da primaju informacije koje šalje mozak, zbog čega osnovne životne funkcije poput hodanja, gutanja hrane i disanja postaju nemoguće. Iako retka, sa incidencom od 1 slučaja na 10 000 novorođenih beba, ova bolest je broj jedan genetski ubica dece do dve godine starosti.

Zolgensma – lek od 2.1 miliona dolara
Zolgensma ili za stručnu javnost onasemnogen abeparvovek jedna je od trenutno tri FDA odobrene terapije za SMA. I često se kao farmaceut osećam kao tabla za pikado kada strelice oštre poput mača Hattori Hanzō-a krenu ka meni u vidu pitanja kako vas kao farmaceutsku industriju nije sramota da naplaćujete $2.1 miliona za lek za decu. Iako je domen mog delovanja obrazovanje, a ne industrija, ovaj tekst je moj pokušaj da pružim neke nove informacije i uglove posmatranja na ovu temu.

Cena razvoja leka
Prema podacima studije iz 2016. godine objavljene u Journal of Health Economics razvoj novog leka u proseku košta 2.6 milijarde dolara i to u procesu koji traje više od deset godina. Zašto je razvoj leka tako skup proces? Odgovor leži u činjenici da u proseku tek jedna od svakih 10.000 supstanci koje se ispituju kao potencijalni budući lekovi to zapravo i postane. U prevodu to znači da jedna supstanca koja nađe svoj put do tržišta mora da pokrije troškove ispitivanja 9.999 onih koje to nisu uspele. Stopa neuspeha je u razvoju inovativnih lekova prilično visoka i skupa. Prema podacima Massachusetts Institute of Technology – MIT, svega 14% lekova koji nađu svoj put do faze kliničkih ispitivanja (ispitivanja na ljudima) dobije FDA odobrenje. Na sve to, podaci ukazuju da 8 od 10 lekova koji završe na tržištu nikada ne povrate sredstva uložena u njihov razvoj. Dakle, bottom line jeste da je razvoj inovativnih lekova ekstremno skup i dugotrajan proces povezan sa visokom stopom neuspeha.

Veličina tržišta kao ekonomski izazov
SMA spada u retke bolesti. U Evropi retka bolest se definiše kao bolest koja se javlja kod najviše 1 od 2.000 osoba. To zapravo znači da broj ljudi sa SMA predstavlja ograničenu grupu ljudi, odnosno posmatrano kroz farmakoekonomske parametre, mogućnost povraćaja uloženih sredstava u razvoj leka za retku bolest nije ista kao kod recimo leka za hipertenziju. Uprošćeno, lek u terapiji povišenog krvnog pritiska ima mnogo veći pool pacijenata, jer na primer u Srbiji gotovo 50% odraslih ljudi ima povišene vrednosti krvnog pritiska zbog čega će lekove koristiti svaki dan do kraja života. Sa druge strane, pacijenti sa SMA predstavljaju malu grupu pacijenata, a ono što dodatno pravi razliku jeste da terapija Zolgensmom podrazumeva jednokratnu primenu ovog leka. I koliko god surovo i neetički bilo posmatrati ljudski život kroz farmakoekonomske parametre, činjenica je da je u slučaju lekova za retke bolesti potencijal za povraćaj sredstava uloženih u razvoj leka manji, zbog čega je cena leka neminovno veća. A bez ulaganja u razvoj novih lekova njih prosto neće ni biti.

Zolgensma vs Spinraza
Spinraza je prva FDA odobrena terapija za SMA, koja se po mehanizmu dejstva razlikuje od Zolgensme. Bez zalaženja u domen farmakologije, upoređivanjem mehanizama delovanja, profila neželjenih dejstava i puta administracije, cenovno gledano Zolgensma je jeftinija terapijska opcija od Spinraze. Spinraza, odobrena od strane FDA-a 2016. godine košta u prvoj godini terapije u proseku od $625.000 – $750.000, nakon čega u svakoj narednoj godini do kraja života terapija košta $375.000. Podsećanja radi, Zolgensma košta $2.1 miliona, jednokratno, jer terapija ovim lekom podrazumeva primenu samo jedne doze leka.

I pre nego što se ovaj tekst ne pretvori u nešto na šta će internet reakcija da bude TLDR, da podsetim i nekako sumiram, a u isto vreme i pohvalim rad naučne zajednice koja je uspela prvo 1995. godine da razume i objasni bolest, pa sada u septembru 2021. godine omogući i tri terapije za bolest koja se u većini teških slučajeva završavala fatalno još tokom prvih godina života. Takođe, dalji rad naučne zajednice doneće jednog dana i četvrtu, petu terapijsku opciju, pojaviće se i generički lekovi ili biosimilari što će neminovno umanjiti cenu terapije.

Autor: doc.dr Nikola Jojić

Odgovor imunskog sistema na infekciju COVID-19 je veoma kompleksan, a rezultati ovog istraživanja pružaju indikacije o ključnim mestima na kojima bi se moglo uticati već poznatim, ali i inovativnim terapijskim pristupima.

Rezultati proučavanja genetike mortaliteta u intenzivnoj nezi – GenOMICC (Genetics of Mortality in Critical Care) i tehnike genetičke asocijacije – GWAS (genome-wide association study) naučnici su dobili podatke koji sugerišu da geni, koji doprinose antivirusnim i inflamatornim funkcijama našeg imunskog sistema, učestvuju u razvoju teških oblika Covid-19 infekcije. Rezultati izneti u ovom radu nude mogućnost za testiranje postojećih i razvoj novih terapijskih pristupa za teško obolele pacijente.

Rezultati su objavljeni po ubrzanoj proceduri 11. decembra 2020. u renomiranom časopisu Nature, pod nazivom „Genetski mehanizmi kritične bolesti u Covid-19“ (Genetic mechanisms of critical illness in Covid-19, https://doi.org/10.1038/s41586-020-03065-y), kako bi bili dostupni naučnoj javnosti. Studija je urađena na 2,244 pacijenta koji su bili lečeni u više od 200 centara intenzivne nege širom Velike Britanije. Analiza je uključivala genotipove dobijene „array“ analizama, koji su upoređeni sa genotipovima zdravih osoba dobijenim na isti način. Kontrolni uzorci su dobijeni od individua ranije uključenih u projekte UK Biobank, Generation Scotland i 100,000 Genomes.

Naučni tim je sastavljen od preko 60 naučnika, uz koje je i više desetina članova različitih konzorcijuma za genetska istraživanja, dok je koresponding autor J. Kenetom Bejlijem (John Kenneth Baillie) sa Instituta Roslin, Univerziteta u Edinburgu. Dobijeni podaci su se fokusirali na 4 lokusa, koji su od ranije povezivani sa određenim poremećajima. Lokus na hromozomu 21 – gen koji kodira receptor za interferon (IFNAR2), dva lokusa na hromozomu 19 – jedan koji se nalazi u regionu gena za enzim tirozin kinazu (TYK2) i drugi koji je smešten u intronu enzima dipeptidil peptidaze (DPP9), kao i jedan lokus na hromozomu 12 – u blizini genskog klastera među kojima je i gen aktivator enzima antiviralne restrikcije (OAS1). Uz to, istraživači su upotrebom asocijacije transkriptoma (transcriptome-wide association) ukazali i na nekoliko drugih gena povezanih sa teškim oblicima Covid-19, među kojima je i gen koji kodira CCR2 – monocit/makrofag receptor za hemotaksu na hromozumu 3. Posebno je značajna ekspresija ovog gena u tkivu pluća. Terapija sa anti-CCR2 monoclonskim antitelima postoji i ispitana je za reumatoidni arthritis.

Navedeni genetski lokusi kodiraju proteine koji su uključeni u dva osnovna biološka odgovora na virusnu infekciju – antivirusnu odbranu (geni IFNAR2 i OAS1) i inflamaciju tkiva pluća (DPP9, TYK2 i CCR2). Poznato je da se na oba mehanizma može uticati već postojećim lekovima sa ciljanim dejstvom. Važan doprinos ovih rezultata je u tome što jasno sugerišu koji od raspoloživih lekova treba da budu na vrhu liste za klinička ispitivanja u tretmanu kritično obolelih od Covid-19. S obzirom da klinička ispitivanja traju dugo, i podeljena su u više faza, pravim odabirom lekova za ispitivanje se štedi dragoceno vreme.

Među strategijama kojima se utiče na smanjenje inflamatornog odgovora, a koje bi valjalo ispitati na slučajevima Covid-19, naučni tim je izdvojio JAK inhibitore (npr. baricitinib) koji dovode do smanjenja aktivnosti TYK2 gena. Ovo je samo jedan od devet kandidata-lekova koji su predloženi za dalja ispitivanja, nakon GWAS analize. Sa druge strane, gen koji kodira receptor za interferon (INFAR2) izgleda ima protektivni efekat, te bi se ekspresija ovog gena mogla farmakoterapijski pojačati ili molekularnom mimikrijom imitirati – i to u ranijim fazama bolesti.

U zaključku, autori pozivaju na oprez. Neke od ovih asocijacija mogu direktno dovesti do potencijalnih terapeutika kako bi se podigao nivo interferonskog signalinga, predupredila aktivacija monocita i infiltracija u tkivo pluća, ili specifično targetirali inflamatorni putevi koji dovode do oštećenja tkiva. Iako ovaj pristup ima snažnu osnovu u biološkim mehanizmima, ipak svaki tretman mora biti prethodno ispitan kliničkim studijama na velikom broju individua, pre nego što uđe u kliničku praksu – ističu Pairo-Castineira i saradnici.

Izvor:
Pairo-Castineira, E. et al. Genetic mechanisms of critical illness in Covid-19. Nature https://doi.org/10.1038/s41586-020-03065-y (2020).

Autor: dr Aleksandra Jovanović Galović, vanredni profesor na Farmaceutskom fakultetu, Novi Sad

Šta mislite da li bi Zinaida Dedakin poznata kao uplakana mati iz pesme Crni sin lakše podnela da Coby umesto problema sa kompulsivnom upotrebom alkohola ima poremećaj crevne flore? Zapravo da bi bolje razumeli dubine opisane dileme, predlažemo da pročitate jednu zanimljivu naučnu priču objavljenu u časopisu BMJ Open Gastroenterology.

Priča počinje 2017. godine kada prethodno zdrav 46 godina star muškarac dolazi na kliniku zbog problema sa pamćenjem, depresije i promena ponašanja koji su se prvi put javili pre 6 godina, u januaru 2011. godine. Prilikom uzimanja anamneze pacijent negira primenu bilo kakvih lekova ili OTC preparata, ali ističe da su promene započele nakon što je primio turu antibiotika (cefaleksin 250 mg PO, na 8h tokom tri nedelje) usled komplikovane traume palca na ruci. Nedelju dana nakon završetka antibiotske terapije dolazi do intenzivnog i nekontrolisanog ispoljavanja emocija, epizoda depresije, crnih rupa u sećanju i agresivnog ponašanja. Kod svog lekara opšte prakse dobija uput za psihijatra koji započinje terapiju lorazepamom i fluoksetinom.

Jednog jutra upravljajući svojim automobilom na putu do posla zaustavlja ga policija zbog sumnje da upravlja vozilom pod uticajem alkohola i insistira na sprovođenju alkotesta. Zbog odbijanja da na licu mesta uradi test, prinudno završava u laboratoriji gde mu je utvrđena koncentracija alkohola u krvi od 2 promila. Izmerena koncentracija alkohola sugeriše da je ispitanik popio najmanje 10 alkoholnih pića. Uprkos laboratorijskom nalazu, on negira unos alkohola, pri čemu njegove tvrdnje ostaju odbačene kako od strane lekara tako i policije. Nakon odgovarajućeg medicinskog tretmana odlazi kući i kreće u internet potragu za odgovorima koje pronalazi kada saznaje za slučaj pacijenta sa sindromom auto-vrenja.

Šta je sindrom auto-vrenja?

Sindrom auto-vrenja poznat još i kao sindrom stomačne fermentacije engl. auto-brewery syndrome (ABS) je veoma retko medicinsko stanje u kojem dolazi do endogene fermentacije uz pomoć gljivica ili bakterija prisutnih u gastrointestinalnom traktu. Za deo čitalaca kojima hemija nije jača strana fermentacija ili vrenje je mikrobiološki proces transformacije ugljenih hidrata, odnosno šećera u alkohol. Iako se mala količina etanola normalno stvara tokom procesa varenja, kod pacijenata sa ovim sindromom količina nastalog etanola može biti ekstremna. Pacijent iz gore opisanog slučaja je u svojim crevima najverovatnije imao gljivice koje su bile odgovorne za fermentaciju ugljenih hidrata do etanola. Pretpostavlja se da je usled dugotrajne terapije antibioticima pre 6 godina došlo do promene mikrobioma, i posledičnog rasta fermentirajućih gljivica. Najmanje nekoliko različitih gljivica dovodi se u vezu sa ovim sindromom poput Saccharomyces cerevisiae, S. boulardii, ali i različiti sojevi kandide uključujući C. glabrata, C. albicans, C. kefyr i C. parapsilosis. Takođe, najmanje dve bakterije su poznate kao uzročnici procesa fermentacije, a to su Klebsiella pneumonia i Enterococcus faecium.

Kako se dijagnostikuje sindrom auto-vrenja?

Dijagnoza ovog retkog fenomena postavlja se ugljeno hidratnim challenge testom koji po metodologiji dosta podseća na OGT test, s tim što se u ovom slučaju pacijentu nakon davanja 200 g glukoze meri koncentracija alkohola u krvi u sledećim intervalima 0, 1/2, 1, 2, 4, 8, 16 i 24h. Povišene vrednosti alkohola u krvi ukazuju na postojanje ovog sindroma.

Dodatno kao deo dijagnostike potrebno je uraditi i endoskopiju kojom se uzorkuje intestinalni sekret za detekciju gljivica i bakterija i ispitivanje njihove osetljivosti na antimikotike i antibiotike.

Kako se sindrom auto-vrenja leči?

Inicijalno po prijemu u slučaju visokih koncentracija alkohola u krvi, prvi korak je terapija akutne etanolne intoksikacije. Naredni korak podrazumeva identifikaciju gljivica ili bakterija kao uzročnika, i testiranje njihove osetljivosti na antimikotike ili antibiotike. Terapija takođe tipično podrazumeva i dijetu bogatu proteinima uz restriktivni unos ugljenih hidrata. Iako su probiotici sa više sojeva često sastavni deo terapije, njihova uloga u terapiji pacijenata sa ovim sindromom tek treba da bude utvđena.

Ukoliko želite detaljniji timeline čitavog događaja kao i da li priča ima srećan kraj ostavljamo vam link ka celom radu:
https://bmjopengastro.bmj.com/content/6/1/e000325.full

Iako danas tek počinjemo da razumevamo kompleksnost ovog sindroma, veruje se da etanol nastao endogeno tokom procesa fermentacije, nosi iste rizike po ljudsko zdravlje kao i primena egzogenog etanola, što ukazuje na potrebu što boljeg razumevanja ovog medicinskog stanja kao i razvoj odgovarajuće terapije.
Za one koji žele da vide kako izgleda jedan slučaj ovog retkog medicinskog fenomena preporučujemo da pogledate 3. epizodu 15. sezone serije Uvod u anatomiju gde čuveni dr Webber prepoznaje pacijenta sa ovim sindromom.

I na kraju, da se Vi nađete u ulozi uplakane Zinaide, šta biste izabrali?

Literatura:
1. Malik F, Wickremesinghe P, Saverimuttu J. Case report and literature review of auto-brewery syndrome: probably an underdiagnosed medical condition. BMJ open gastroenterology. 2019 Aug 1;6(1).
2. Painter K, Sticco KL. Auto-brewery syndrome (gut fermentation). InStatPearls [Internet] 2019 Jun 4. StatPearls Publishing.

Autor: dr Nikola Jojić, docent na Farmaceutskom fakultetu, Novi Sad

Ima u Novom Sadu jedan semafor za koga ću eufemistički reći da mi nije omiljen. Razlog za to je što smatram nepravdom da zeleno za pešake traje 12, a za automobile 75 sekundi. A pošto gotovo nikad ne prelazim na crveno, imam osećaj da sam pola života proveo kao Vladimir i Estragon pored nekog drveta. A onda, isprazni osećaj bačenog vremena evoluirao je u erudistički refleks, i tako sada čekajući na semaforu smišljam kratka ili ili pitanja koja su u većini slučajeva i neke moje fiktivne dileme. Da li bih više voleo da mogu da čitam tuđe misli ili da vidim u budućnost. I tako sam pobedio semafor i taj odvratni osećaj.

I sad koga briga šta ja mislim o tamo nekom semaforu, ali eto u njemu vidim simboliku ovog policijskog časa, ne znam više kojeg po redu. Policijskog časa koji je probudio u meni isti onaj tišteći osećaj nemoći, jer eto toliko toga sad ne mogu da uradim, a baš sam imao želju. A onda razmišljam, možda sam zapravo čekajući na tom semaforu naučio jednu životnu lekciju, koliko je bitno da ipak nađem način da iskoristim vreme koje mi je dato.

Ovo je tekst o nekoliko korisnih stvari koje možete da radite dok čekate da se uključi neko drugo zeleno svetlo, zeleno svetlo koje će značiti povratak u normalan život.

Ako ste upravo pali sa Marsa i ne znate da svetom hara pandemija izazvana virusom SARS Cov2 predlažem da krenete od twitter-a i pinovanog thread-a BBC NEWS na srpskom gde u formatu jedan tvit – jedna činjenica imate odličnu priliku da se vratite u tokove sveta.

Nakon što se rešili ovaj prvi pod a) zadatak vreme je za upgrade u vidu sajta američkog centra za kontrolu i prevenciju bolesti – Centers for Disease Control and Prevention gde u sekciji Coronavirus (COVID-19) imate najnovije podatke kao i posebno zanimljivu FAQ sekciju. Na sajtu je moguće pronaći i najnovije smernice za bezbedan rad farmaceuta u apoteci tokom pandemije.

Sad kad ste dobro potkovani naukom i evidence based medicinom vreme je za diseminaciju naučenog. Moj predlog je da u stilu Majka Tajsona udarate činjenicama sve dok ne nokautirate svakog ko tvrdi da je corona virus proširen uz pomoć 5G mreže, da se leči ispijanjem varikine i ozonizacijom krvi, da Bil Gates koristi virus da nas čipuje i ostale gluposti sa kojima se susrećemo ovih dana. Ipak, masterclass nokaut ostavite za anticivilizacijskog protivnika obučenog u dres antivakcinaškog pokreta. Nakon nokauta, džentlemenski mu dajte 10 sekundi, pa uputite da na google potraži 8 priča iz serijala „Vaccination – Lessons from history“. Mi prenosimo samo jednu od njih, vezanu za tuberkulozu.

Ukoliko ipak poželite da izađete iz cipela medicine i potražite odgovor na pitanje kako bi mogao da izgleda svet jednom kada sve ovo prođe preporučujem sjajan tekst objavljen u čuvenom Financial Times-u. Moguće najbolji tekst koji sam pročitao ovih 40 i kusur dana.
Link ka tekstu:
https://www.ft.com/content/19d90308-6858-11ea-a3c9-1fe6fedcca75?segmentid=acee4131-99c2-09d3-a635-873e61754ec6

Ako vam posle svega priča o corona virusu ide na živce kao Ostojić Aranđelu Goluboviću, a hoćete da povećate svoje šanse da položite farmakoterapiju, Nikola nam otkriva https://www.statpearls.com sajt. Nakon besplatne registracije, u opciju search ukucajte bilo koji pojam iz sveta medicine i zaigrajte MCQ kviz na kraju kog ćete dobiti objašnjenje za svaki odgovor kao i procenat tačnih odgovora.

PS. Nikola nam je otkrio da ponekad inspiraciju za svoje testove dobija upravo rešavajući kvizove, ali psss nemojte mu reći da smo vam otkrili ovu tajnu. Studenti 1 Nikola 0. 

I na kraju dana, kada dođe vreme za odmor i relaksaciju predlažem da redovno pratite sajt Jugoslovenskog dramskog pozorišta gde tokom vanrednog stanja možete uloviti snimke predstava sa JDP repertoara. Zapravo samo onaj ko je gledao Nebojšu Glogovca u predstavi Hadersfild može da razume kolika je glumačka veličina bio.

Na pitanje koju domaću seriju biste preporučili da pogledamo tokom karantina, mi bez razmišljanja odgovaramo Besa. Budite spremni na onaj osećaj razočarenja kad se završi sezona, a druga ko zna kad će.

Dragi naši, u nadi da smo vam otvorili neka nova vrata iz sveta karantina, do sledećeg pisanja veliki pozdrav i #ostanitekodkuce

Korona-virusna bolest 2019 (COVID-19) je pandemija nastala zbog teškog akutnog respiratornog sindroma izazvanog koronavirusom 2 (SARS-CoV-2). Laboratorijska dijagnostika COVID-19 ima veliki značaj kako u postavljanju dijagnoze tako i u određivanju stadijuma bolesti, prognozi, terapijskom monitoringu i epidemiološkom nadzoru. Međunarodna federacija za kliničku hemiju i laboratorijsku medicinu (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory medicine, IFCC) dala je preporuke za biohemijske laboratorije o COVID-19, dostupne na sajtu: https://www.ifcc.org/ifcc-news/2020-03-26-ifcc-information-guide-on-covid-19/

Dosadašnja istraživanja laboratorijskih i kliničkih stručnjaka data kroz publikovane rezultate ukazuju na veliki značaj praćenja nekoliko rutinskih biohemijskih parametara koji mogu, pored procene težine bolesti, ukazati i na progresiju COVID-19, čime imaju istovremeno i ulogu prognostičkih biomarkera. Na osnovu objavljenih literaturnih podataka izdvaja se grupa preporučenih laboratorijskih analiza koje se najčešće mogu uraditi u svakoj rutinskoj kliničko-biohemijskoj laboratoriji.

Najčešće uočene promene kod odraslih pacijanata manifestuju se limfopenijom (35-75% slučajeva), kao posledicom smanjenog imunološkog odgovora na virusnu infekciju, koja u slučaju razvoja komplikacija i neželjenog ishoda bolesti može biti praćena povećanim brojem neutrofila i ukupnih leukocita, što može da ukazuje na pojavu bakterijske (super)infekcije. Ovakvo stanje najčešće je praćeno sa sniženim brojem trombocita, kao posledicom potrošne (diseminovane) koagulopatije, uz povišen D-dimer (36–43%) i protrombinsko vreme kao posledice aktivirane koagulacije i/ili potrošne koagulopatije. Kod pacijenata sa COVID-19 uočavaju se i niske koncentracije hemoglobina (41–50% slučajeva). Karakterističan nalaz uz limfopeniju je povećana aktivnost LDH (27–92% slučajeva) i niska koncentracija serumskog albumina (50–98% slučajeva). Povišena koncentracija CRP (75–93% slučaja), koja je veoma zastupljena, ukazuje na tešku virusnu infekciju/viremiju/sepsu, koju prati i povećana brzina sedimentacije eritrocita (do 85% slučajeva) [1]. Povećana koncentracija prokalcitonina ukazuje na bakterijsku (super)infekciju. Vrlo često povećana koncentracija feritina ukazuje na visok nivo inflamacije, na šta često ukazuju i povećani citokini, posebno IL-6 (sindrom citokinske oluje).

Osim toga, brojni laboratorijski parametri imaju potencijal za predviđanje razvoja komplikacija i neželjenog ishoda bolesti: povišene aktivnosti ALT, AST – oštećenje jetre i/ili drugih organa, povišena koncentracija bilirubina – oštećenje jetre, povišena koncentracija kreatinina – oštećenje bubrega, povišena koncentracija kardijačnog troponina (TnI) – oštećenje srca.

Kod starijih pacijenata laboratorijski nalaz limfopenije i povišena aktivnost LDH na prijemu u bolnicu sreću se češće kod pacijenata sa težom formom bolesti, koji se zbrinjavaju u jedinicama intenzivne nege. Ovi parametri mogu biti korisni za procenu neophodnosti hitnog zbrinjavanja pacijenata. Takođe, u toku hospitalizacije pacijenata u jedinicama intenzivne medicinske nege uočen je razvoj neutrofilije [2].

Neki od raspoloživih podataka ukazuju da uzrok povišenog mortaliteta u COVID-19 infekciji može biti hiperinflamatorni sindrom (citokinska oluja sa multiplim otkazivanjem organa), što bi eventualno moglo da ukaže na potrebu za uvođenjem imunosupresiva u terapiju. Ovi podaci sugerišu potrebu da se kod svih pacijenata sa teškim oblikom COVID-19 obavi laboratorijska procena hiperinflamatornog sindroma (koncentracija feritina, broj trombocita, brzina sedimentacije eritrocita i drugi) [3].

Ispitivanje kliničkih i laboratorijskih prediktora smrtnog ishoda kod infekcije COVID-19 ukazalo je na to da su starija životna dob, prisustvo komorbiditeta i sekundarna infekcija najznačajniji klinički prediktori fatalnog ishoda. Najznačajniji laboratorijski parametri koji bi mogli da se dovedu u vezu sa povišenim mortalitetom jesu povišen kardijačni troponin, mioglobin, CRP i IL-6. Između umrlih i preživelih pacijenata bile su prisutne razlike i u broju leukocita, limfocita, trombocita, kao i u koncentracijama albumina ukupnog bilirubina, ureje i kreatinina [4].

1. Lippi G, Plebani M. Laboratory abnormalities in patients with COVID-2019 infection. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). 2020 Mar 3. PMID: 32119647

2. Fan BE, Chong VC, Chan SS, Lim GH, Lim KG, Tan GB, Mucheli SS, Kuperan P, Ong KH. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. American journal of hematology. 2020 Mar 4. PMID: 32129508

3. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020 Mar 16. PMID: 32192578

4. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine. 2020 Mar 3:1-3. PMID: 32125452

U okviru edukativnog teksta sa IFCC sajta dati su i linkovi za 4 webinara sa slobodnim pristupom, koji su sa svojim informacijama korisni svim zdravstvenim radnicima koji se bave laboratorijskom dijagnostikom:

1. Free Course on COVID-19 from AACC Learning Lab: AACC developed this content withleading scientists as part of American Association of Clinical Chemistry Learning Lab on NEJM Knowledge+. The free coursecovers COVID-19 transmission, complications, diagnosis, and more.

2. Free AACC Laboratory Pearl on COVID-19: The Pearl by Dr. Lippi reveals potential origins for the virus, how it attacks the body, it’s symptoms, and associated laboratory abnormalities.

3. Free AACC Clinical Chemistry Podcast – Why Clinical Labs Are Essential to Containing COVID-19: Dr. Matthew Binnicker gives an update on the coronavirus outbreak and discusses what is needed to bring this global epidemic under control.

4. Free AACC Clinical Chemistry Podcast – Molecular Diagnosis of a Novel Coronavirus: Dr. Leo Poon of the University of Hong Kong gives expert insight into the 2019 novel coronavirus, and discusses the new molecular diagnostic assays his team has developed to detect and quantify this virus.

Autor: doc.dr Zorica Šumarac

U decembru 2019. godine upala pluća izazvana nepoznatim patogenom pojavila se u Vuhanu, gradu od 11 miliona ljudi u centralnoj Kini. Prvi slučajevi teške pneumonije, prema do sada sakupljenim podacima, povezuju se sa ozloglašenim wet market tržištem, odnosno pijacom specijalizovanom za trgovinu živim i mrtvim životinjama koje imaju značajno mesto u tradicionalnoj kineskoj kuhinji.

Kao i svaka globalna kriza do sada, i ova je u nama probudila onaj pećinski nagon da je najbitnije prvo pronaći krivca, što je u ovom slučaju, naravno, za većinu ljudi bila Kina. Ne znam da li pratite Trampovtviter, ali u jednom od njegovih tvitova virus Sars-CoV-2, uzročnik pandemije, nazvan je kineskim virusom. Ipak, za one ljude sa nešto širom slikom sveta jasno je da je za nastanak novog virusa bio potreban ‘’udružen’’ napor celog sveta, a ne samo Kine. A pošto je ovaj tekst primarno pisan iz ugla medicine, nećemo se dalje baviti ovom tematikom, kao ni ulogom politike i ekonomije u ovoj globalnoj katastrofi kojoj se još uvek ne nazire kraj

Svega nekoliko meseci kasnije, nekolicina izolovanih slučajeva u Vuhanu prerasla je u 802.748 globalno potvrđeni slučaj infekcije izazvane virusom Sars-CoV-2 i 39.019 smrtnih slučajeva, prema podacima dostupnim na worldometers. Brojke za Srbiju govore da je trenutno 785 obolelih i 16 mrtvih. U novonastalom svetu pogođenom pandemijom i brzorastućim brojem obolelih, potraga za lekovima efikasnim u borbi protiv novog koronavirusa postala je globalna misija.

Hlorokin i hidroksihlorokin dva su leka za koje su nedavno objavljene publikacije ukazale na potencijalnu korist u lečenju pacijenata zaraženih novim koronavirusom. Ubrzo nakon pojave ovih saznanja, Tramp je izašao u javnost sa izjavom da su ovi lekovi potencijalno najveći game changers u istoriji medicine, kao i da su SAD spremne da lek učine dostupnim širokoj populaciji. Ipak, ubrzo nakon toga, FDA je izdala saopštenje u kojem se eksplicitno navodi da hlorokin i hidroksihlorokin nisu lekovi za COVID-19, bolest koju uzrokuje koronavirus SARS-CoV-2. Oba navedena leka su odobrena za lečenje malarije, lupusa i reumatoidnog artritisa, ali njihova efikasnost u terapiji COVID-19 tek treba da se utvrdi u kontrolisanim kliničkim ispitivanjima pre nego što se proglase bezbednim i efikasnim u lečenju COVID-19. Dok čekamo rezultate kliničkih studija, kojih je u ovom trenutku samo u Kini više od 100, upotreba ova dva leka u SAD-u u terapiji COVID-19 smatra se off-label primenom, odnosno primenom mimo odobrenih FDA indikacija.

Šta trenutno znamo o antivirusnom delovanju ovih lekova?

Prema do sada dostupnim saznanjima, hlorokin ometa replikaciju virusa na dva načina. Prvi način podrazumeva ulazak leka u endozome, membranom oivičene strukture koje imaju bitnu ulogu u procesu endocitoze. U unutrašnjosti endozoma postoje blago kiseli uslovi, koje virus koristi da daljim sniženjem pH penetrira ćelijsku membranu, oslobodi svoj genetski materijal, u slučaju Sars-CoV-2 to je RNK, nakon čega započinje proces replikacije. Ulazak hlorokina u endozome uslovljava pomeranje pH vredosti ka alkalnim vrednostima, blokirajući ulazak virusa u ćeliju na ovaj način.

Drugi način podrazumeva sprečavanje SARS-CoV virusa da se poveže sa ACE2 enzimom. Zapravo, u odsustvu leka, virusni protein stupa u interakciju sa ACE2 receptorom na površini ćelije, nakon čega započinje niz procesa koji utiču na promene strukture ACE2 receptora, čime se olakšava ulazak virusa u ćeliju. Rezultati dosadašnjih ispitivanja ukazuju na to da hlorokin ometa ovaj proces, a samim tim i replikaciju virusa.

Saznanje da SARS-CoV koristi ACE2 enzim za ulazak u ćeliju otvorilo je u svetu medicine novu dilemu, na čije razrešenje ćemo svakako morati da sačekamo bar još neko vreme. Naime, pokrenuta debata bavila se pitanjem da li su pacijenti na terapiji ACE inhibitorima, kod kojih usled primene ovih lekova postoji povećana ekspresija ACE2 enzima, zapravo pod većim rizikom od težih kliničkih manifesacija COVID-19? Ukoliko bi se zaista utvrdila povezanost između primene ACE inhibitora i teških kliničkih oblika COVID-19, da li je onda jedna od strategija u borbi protiv pandemije i privremena zamena ovih lekova? I koliko je to danas realno, imajući u vidu značaj ovih lekova pre svega kod kardioloških pacijenata.

Ipak, bez obzira na opisane antivirusne efekte ova dva leka, ne sme se zaboraviti na mogućnost ovih lekova da izazovu neželjene efekte, stupe u interakciju sa brojnim drugim lekovima, kao i činjenica da hlorokin spada u grupu lekova sa malim terapijskim indeksom. Za one čitaoce koji ne dolaze iz sveta medicine, to bi značilo da je veoma mala razlika između doze leka koja izaziva terapijske i doze koja izaziva toksične efekte, što svakako poziva na dodatni oprez. Ako u svetu hrišćanstva verujemo u Isusa, u svetu islama u Alaha, onda u svetu medicine verujemo u medicinu zasnovanu na dokazima kojoj treba prepustiti da precizno definiše ulogu ovih lekova u terapiji COVID-19.

U svetu fake news svakodnevice, neoprezne izjave, neproverene informacije i ‘’čudotvorne’’ moći ovih lekova već su koštale života pojedine pacijente koji su na svoju ruku krenuli u potragu za spasom od virusa, zbog čega naglašavam da je primena ovih lekova indikovana isključivo po direktivi lekara. U američkim medijima odjeknula je vest da je bračni par iz Arizone u prevenciji virusa koristio sredstvo za čišćenje akvarijuma koje u sebi sadrži hlorokin. Odmah nakon ingestije bračni par je hospitalizovan, nakon čega je muškarac preminuo, a žena je u kritičnom stanju. Nadam se da je svima jasno da zdravstvenom sistemu kome preti preopterećenje usled stalnog rasta broja novoobolelih sigurno ne treba nova briga o neodgovornim pojedincima u ulozi lekara. U kriznim situacijama poštovanje struke jedini je zdravorazumski pristup.

I na kraju, pandemijom pokrenuta pohlepa nije se odrazila samo na tržište toalet papira i hrane, već i na masovnu potražnju za hlorokinom/hidroksihlorokinom po apotekama. U eri povećane potrebe za ovim lekovima, njihova nerazumna nabavka i kupovina ostavila je brojne pacijente sa lupusom ili reumatoidnim artritisom bez adekvatne terapije.

U trenucima kada se svet suočava sa globalnom krizom, možda i najvećom krizom ove generacije, vreme je da svako od nas preuzme svoj deo odgovornosti i razmotri različite alternative, vodeći se mišlju u kakvom svetu želimo da živimo jednom kada pandemija prođe.

Do sledećeg pisanja, budite odgovorni i #ostanitekodkuće

Autor: dr Nikola Jojić, docent na Farmaceutskom fakultetu, Novi Sad

Koronavirusi su poznati i veoma značajni humani i animalni patogeni. Uzročnici su više od 30% infekcija gornjeg respiratornog trakta odraslih, ali imaju učešće i u teškim infekcijama donjeg respiratornog trakta kako odraslih tako i dece. Pored toga, određeni koronavirusi izazivaju dijareju kod odojčadi i dece, a moguća je, ali još sa sigurnošću nije dokazana, uloga u bolestima centralnog nervnog sistema.

Koronavirusi su ubikvitarni RNK virusi koji neprestano mutiraju, a novonastali oblici virusa daju širok dijapazon kliničkih manifestacija kod čoveka. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) u februaru 2003. objavila je prvih 300 slučajeva teškog akutnog respiratornog sindroma (SARS) u Kini uzrokovanog novim koronavirusom. Infekcija se brzo proširila na zemlje Istoka ali i Kanadu. Na kraju epidemije u julu 2003. objavljen je bilans od 8.096 obolelih i 774 umrlih (9,6%). Sledi nova pojava SARS-CoV-1 (novi koronavirus) 2012. u Saudijskoj Arabiji, Pakistanu, a godinu dana kasnije i u Engleskoj (isti virus). Nova koronavirusna bolest (COVID-19, engleski Coronavirus disease) javlja se ponovo u decembru 2019. ali sada sa daleko većim potencijalom širenja.

COVID-19 je respiratorna infekcija uzrokovana novonastalim koronavirusom (SARS- CoV-2) prvi put registrovanim u kineskoj pokrajini Wuhan, a danas već praktično u celom svetu, sa brojem obolelih (dijagnostikovanih) preko 250.000 i umrlih više od 10.000. Genetska sekvenca novog virusa ukazuje da pripada beta koronavirusima, najsličniji je SARS-koronavirusu.

Iz najnovijih epidemioloških studija o SARS-CoV-2 proizilazi da su najčešći putevi širenja ovog virusa kontaktom sa kontaminiranim predmetima, a zatim aerosolom. Podaci o dužini inkubacionog perioda (period od kontakta sa virusom do prvih simptoma i znakova bolesti) se razlikuju, navodi se da mogu biti dva do 24 dana, najčešće 10–13. Bazirano na ovim podacima, SZO propisuje karantin za osobe koje su bile u kontaktu sa obolelim u trajanju od 14 dana. Pojedini kineski epidemiolozi upozoravaju da bi karantin u trajanju od tri nedelje bio mnogo bezbedniji. Oboleli od COVID-19 su zarazni pred kraj inkubacionog perioda, u toku bolesti (bez obzira na težinu bolesti) i u periodu oporavka. Još uvek se tačno ne zna koliko dugo traje infektivnost posle COVID-19. Najduže zabeleženo ukupno vreme dokazivanja virusa je 37 dana.

Većina obolelih od COVID-19 razvija blagu kliničku sliku: umereno povišena temperatura, bolovi u mišićima, malaksalost, gušobolja, suv kašalj i ponekad dijareja. Simptomi bolesti mogu biti veoma slabo izraženi ili čak odsutni. Kod pojedinih obolelih se javlja upala pluća sa lakšom dispnejom, ali kod oko 14% obolelih dolazi do razvoja SARI (teške akutne respiratorne infekcije) koja zahteva hospitalizaciju, a 5% lečenje u jedinicama intenzivne nege. Najteži slučajevi se komplikuju ARDS (akutnim respiratornim distres sindromom), sepsom, septičkim šokom i multiorganskim disfunkcijama (bubreg, srce). Faktori rizika za SARI su starija životna dob (>70 godina) i pojedini komorbiditeti (bolesnici sa astmom, dijabetes melitusom, kardiološki bolesnici, bolesnici na imunosupresivnoj terapiji). Mlađa životna dob i dobra kondicija koja je prethodila infekciji ne isključuju SARI. Obolevaju i deca, ali ređe imaju tešku formu bolesti.

Terapijski modaliteti COVID-19 su definisani kliničkom slikom, starosnom dobi i komorbiditetima: obolelima bez tegoba terapija nije potrebna – bolesnici sa lakšim respiratornim tegobama se leče simptomatski (antipiretici, dosta tečnosti, uredna ishrana); bolesnici sa blagim respiratornim tegobama uzrasta >70 godina i/ili sa komorbiditetima koji predstavljaju faktor rizika, kao i bolesnici sa umereno teškim respiratornim tegobama i radiografskim nalazom pneumonije, osim simptomatske terapije, iziskuju terapiju kiseonikom i antivirusnu terapiju. U cilju brzog iznalaženja leka sa antivirusnim dejstvom na SARS-CoV-2 lekari u Kini i Koreji su primenjivali veliki broj različitih medikamenata. Izvesni uspesi su postignuti kombinacijom antiretroviralnih lekova (lopinavir/ritonavir) sa hlorokinom (lek koji je do sada široko primenjivan u lečenju malarije, amebiaze, autoimunih bolesti). U prestižnim medicinskim časopisima objavljeni su prvi rezultati studija o preventivnom dejstvu hlorokina.

Najefikasnija prevencija COVID-19 bila bi vakcinom, ali nje još uvek nema. Istraživanja su u toku, na rezultate treba čekati najmanje šest meseci. Da bi se virus “iscrpeo”, tj. epidemija spontano ugasila, potrebno je da više od 60% populacije stekne određeni imunitet. Bez vakcine imunitet je moguće steći samo zaražavanjem ovim klinički nepredvidljivim virusom. Trenutna borba sa SARS-CoV-2 ostaje na sprečavanju puteva transmisije virusa mikročesticama salive inficiranih osoba u vazduhu i okolnim predmetima. Ulazna vrata za SARS-CoV-2 su sluznica nosa, nazofarinksa i konjuktive do kojih virus dospeva kontaminiranim rukama ili iz vazduha oko obolele osobe. Visoka higijena ruku, izbegavanje bliskih kontakta u zatvorenom prostoru i dezinfekcija predmeta 60% alkoholom su trenutno najznačajnije mere sprečavanja daljeg širenja virusa.

prof. dr Milotka Fabri

Ukoliko pripadate populaciji čitalaca koja još uvek nije izgradila mentalni firewall prema clickbait naslovima poput zavirite u dom ili torbu poznate glumice pripremili smo za vas edukativni tekst, sa clickbait naslovom. Zavirite u kofer našeg kolege Nikole pre putovanja na more. Već pri prvom pogledu primećujemo organizaciju kofera sličnu organizaciji Nadalovih flašica tokom pauze između gemova, ali i poseban odeljak putne apoteke. Pogledajte šta smo pronašli unutra.

OTC preparati

Antihistaminik I generacije – ukoliko na letnju destinaciju putujete avionom, vozom, automobilom ili brodom, kinetoze, odnosno bolesti vožnje, lako mogu da učine da početak vašeg odmora krene po zlu. Naime, tokom putovanja, neusklađenost čulnih nadražaja, odnosno nesklad u informacijama o kretanju tela, koje do mozga stižu putem očiju i unutrašnjeg uha pokreću simptome poput mučnine, povraćanja i vrtoglavice. Najčešće korišćeni lekovi za otklanjanje ovih simptoma jesu antihistaminici I generacije ili antiholinergici. Nikolin izbor u ovom slučaju jeste dimenhidrinat, jedan od mnogih antihistaminika I generacije koji se nalaze na tržištu uz napomenu da je tabletu neophodno uzeti pola sata pre polaska na put. Takođe, Nikola nam skreće pažnju da primena ovog leka može da izazove pospanost, gubitak koordinacije i utiče na psihofizičke sposobnosti zbog čega je potreban oprez prilikom upravljanja motornim vozilima. Sa druge strane neželjeni efekti ovih lekova, poput pospanosti nekad mogu biti i željeni. Promena vremenske zone ili okruženja, često ume da oteža san i izazove nesanicu, pa bi ovi lekovi mogli da budu od koristi u jednom ovakvom scenariju.
Takođe, obzirom na brojnost komaraca ove godine, kao i činjenicu da Nikola nakon ujeda komarca izgleda kao Vasily Ignatenko pred smrt (Vasily Ignatenko je sovjetski vatrogasac, heroj i jedan od prvih ljudi na mestu nesreće nakon nuklearne katastrofe u Černobilju) u koferu primećujemo i antihistaminik za lokalnu upotrebu u obliku gela koji ublažava svrab i iritaciju usled uboda insekata.

Rehidratacioni rastvor, probiotik, intestinalni antiinfektiv i antidijaroik – putnička dijareja jedan je od najčešćih problema sa kojima se možete susresti tokom odmora. Konzumiranje vode ili hrane kontaminirane bakterijama, (Escherichia coli, Shigella i Salmonella) može dovesti do pojave simptoma poput dijareje praćene mučninom, grčeva u stomaku i povišene telesne temperature. Uz savet za higijenski režim poput redovnog pranja ruku, flaširane vode itd., u Nikolinom koferu primećujemo rehidratacioni rastvor za nadoknadu elektrolita, probiotik, antidijaroik loperamid (primena moguća samo kod odraslih) kao i intestinalni antiinfektiv poput nifuroksazida.

Laksativ – za slučaj da tas na vagi koja meri motilitet creva prevagne na drugu stranu i suočite se sa konstipacijom, Nikola savetuje da vam se u koferu nađe i neki OTC preparat sa blagim laksativnim delovanjem. Moguća je primena preparata na bazi krušine ili bisakodila koji imaju zadatak da stimulišu motilitet creva i služe za kratkotrajnu terapiju konstipacije.

Antacidi – ukoliko vam ipak poput Adama i Verice iz filma Sedam i po tokom odmora proradi apetit i nezaustavljivo tonete u IV smrtni greh (neumerenost u jelu i piću) moguća je pojava simptoma poput nelagodnosti u gornjem delu gastrointestinalnog trakta i refluksa želudačnog sadržaja, praćenog gorušicom. U nadi da ipak nećete pojesti eksponat od ljudskog sala kao akteri spomenutog filma, već ste samo preterali u isprobavanju lokalnih specijaliteta, Nikola nam pokazuje uredno spakovan antacid koji sadrži kombinaciju aluminijuma i magnezijuma.

Antihistaminici II generacije – u koferu primećujemo i novije antihistaminike II generacije kod kojih su sedativni efekti manje izraženi u poređenju sa I generacijom. Ovi OTC preparati namenjeni su otklanjanju simptoma alergije poput nazalne kongestije, pruritusa, kijavice, rinoreje, crvenila i svraba očiju, a koji se mogu javiti usled izlaganju alergenima.

Analgetici i antipiretici – kao lekove izbora u terapiji bola i povišene temperature pronalazimo paracetamol i ibuprofen. Nikola nam sugeriše da je ovo njegov lični izbor, jer je odgovor na analgetike individualan, i svako od nas ima svoj analgetik na koji najbolje reaguje. Svakako da su paracetamol i ibuprofen jedne od najbezbednijih opcija na tržištu, ali nažalost ne i efikasne kod svakog pojedinca, te je konačan izbor isključivo Vaš.

Ostalo – ručni sanitizer, repelent za insekte, krema za sunčanje (sa UVA i UVB zaštitom, SPF 15 ili više, za decu SPF 50), gel na bazi aloe za opekotine, vodootporni flasteri, čepovi za uši (kod osoba sa čestim infekcijama ili osetljivih na buku) kao i antiseptik za tretman rana.

Na kraju, Nikola ima poslednji savet za sve vas, (iako nažalost taj savet često doživi sudbinu talasa koji udara u stenu), ali ne zaboravite da je prevencija pola zdravlja, i da izbegavate izlaganje suncu u periodu od 11-16h. Prijatan odmor i vidimo se u septembru!

Autor: dr Nikola Jojić, docent na Farmaceutskom fakultetu, Novi Sad

Varfarin je antikoagulans, koji deluje inhibitorno na put sinteze faktora koagulacije zavisnih od vitamina K. Spada u lekove koji mogu da stupe u veliki broj klinički značajnih interakcija. Sam varfarin ima mali terapijski indeks, odnosno nisku bezbednost, jer povećavanjem doze naglo raste rizik od neželjenih efekata. Varfarin se primenjuje u vidu racemske smese, S- i R-varfarina, koji podležu različitim metaboličkim putevima, putem različitih citohroma P450 u jetri.

Postoji mnogo radova koji opisuju interakcije varfarina sa drugim lekovima, biljnim preparatima, ali i hranom i dijetetskim suplementima. Interakcije varfarina sa sintetskim lekovima su uglavnom dobro istražene i opisane u literaturi. Acetilsalicilna kiselina (ASK) stupa i u farmakokinetsku i farmakodinamsku interakciju sa varfarinom. Oba leka imaju visok procenat vezivanja za proteine plazme, i mogu da istisnu jedan drugog iz tog kompleksa, te se kod istovremene primene varfarina i ASK povećava slobodna frakcija oba leka i značajno povećava rizik od nastanka krvarenja.

ASK i varfarin mogu se primenjivati zajedno, ali uz nadzor lekara, najbolje u bolničkim uslovima, uz praćenje INR skora. U javnim apotekama acetilsalicilna kiselina se izdaje bez recepta, pri čemu pacijent prethodno može već biti na hroničnoj terapiji varfarinom, te je savetodavna uloga farmaceuta kod izdavanja ASK ključna za preveniranje nastanka ozbiljnih neželjenih efekata, pre svega krvarenja.

Uobičajeno pitanje farmaceuta “Da li pijete još nešto od lekova?” prilikom izdavanja acetilsalicilne kiseline u ovom slučaju zaista može da spasi život, ili bar spreči ozbiljna krvarenja.

Neki biljni preparati takođe mogu uticati na faktore koagulacije, ili na drugi način mogu stupiti u interakciju sa varfarinom. Poznato je da đumbir, ginko i beli luk pokazuju antiagregacionu ili antikoagulantnu aktivnost. Međutim, kompleksan sadržaj biljnih ekstrakata otežava utvrđivanje jasnog mehanizma dejstva ovih biljaka na faktore hemostaze. Prisustvo različitih aktivnih sastojaka u biljnim preparatima dodatno povećava rizik od interakcije sa varfarinom.

U radu Choi i saradnika¹, koji je analizirao rezultate različitih studija na velikom broju pacijenata, ispitivane su interakcije biljnih lekova sa varfarinom.

Kantarion² je povećao klirens S-varfarina i smanjio klirensa R-varfarina, dok je ehinacea³ dovela do povećanja klirensa varfarina. U istraživanju Zhou i Zeng-a⁴ utvrđeno je da je ginko značajno povećao maksimalnu koncentraciju u krvi, biološku raspoloživost i poluvreme eliminacije i smanjio klirens varfarina, dok je u istraživanju Jiang i saradnika⁵ zaključeno da ginko nije doveo do značajnih promena farmakokinetskih parametara varfarina. U različitim istraživanima je pokazano da nije došlo do promene farmakokinetskih parametara varfarina kada je primenjen u kombinaciji sa ženšenom², đumbiromv, belim lukom i brusnicom⁶.

Može se zaključiti da postoje nekonzistentni rezultati u istraživanjima interakcija varfarina sa biljnim preparatima, delom i zbog različitog sadržaja ispitivanih biljnih preparata, ali svakako postoji rizik od primene varfarina uz biljne preparate koji sami mogu da utiču na faktore hemostaze.

Namirnice sa visokim sadržajem vitamina K, uglavnom zeleno povrće kao što su kelj, spanać, špargla, brokoli, direktno antagonizuju antikoagulantni efekat varfarina, te se pacijentima koji su na terapiji varfarinom ne preporučuje uzimanje veće količine takvog povrća.

Pacijenti koji su na antikoagulantnoj terapiji često imaju i druge udružene bolesti i piju veći broj lekova, što povećava rizik za nastanak klinički značajnih interakcija. Varfarin stupa u veliki broj interakcija sa sintetskim i biljnim lekovima, te je poznavanje ovih interakcija od strane farmaceuta i lekara značajno za redukciju ovog rizika.

Reference:

1. Choi S, Oh DS, Jerng UM. A systematic review of the pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions of herbal medicine with warfarin. PloS one. 2017 Aug 10;12(8):e0182794.
2. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC, et al. Effect of St John’s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2004;57(5):592–9.
3. Abdul MI, Jiang X, Williams KM, Day RO, Roufogalis BD, Liauw WS, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions of echinacea and policosanol with warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2010;69(5):508–15.
4. Zhou Y, Zeng R. Effects of Ginkgo biloba extract on anticoagulation and blood drug level of warfarin in healthy wolunteers. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2011;36(16):2290–3.
5. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC, et al. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(4):425–32.
6. Mohammed Abdul MI, Jiang X, Williams KM, Day RO, Roufogalis BD, Liauw WS, et al. Pharmacodynamic interaction of warfarin with cranberry but not with garlic in healthy subjects. Br J Pharmacol. 2008;154(8):1691–700.

Autor: doc. dr Slobodan Gigov, tekst pisan za časopis Farmalogist, izdanje maj 2019.

Stiže lepo vreme, duži dani sa puno sunca. Počinje doba velikih i važnih događaja, kao što su maturske proslave, svadbe, provod na otvorenom… Uz letnju garderobu, pristaje i taman ten. Mnogi još uvek ne mogu da zamisle kratke rukave i mini suknje na potpuno neosunčanoj, prirodno beloj koži. Zato je još uvek, „spasonosno“ rešenje – solarijum!

Solarijum je aparat koji emituje UV zračenje i već decenijama se u dermatologiji koristi za lečenje nekih kožnih bolesti (npr. psorijaza). Međutim, kada je 70-ih godina XX veka otkriveno oštećenje ozonskog omotača i postojanje tzv. „ozonske rupe“ iznad Australije, neko se dosetio da ovaj aparat „dotera“ i ponudi kao mnogo bezbednije sredstvo za sunčanje od onog pravog, u prirodi. Tako je krenuo trijumfalni pohod ovih aparata na zemlje naseljene belom populacijom, koja je, ponesena modom preplanulog tena, prihvatala sve što bi kožu moglo učiniti tamnijom nego što jeste.

Kako je prvobitni aparat – solarijum, emitovao samo UVA zračenje, imao je veliku prednost, jer ne izaziva pojavu opekotina, ali izaziva tamnjenje već postojećeg, bezbojnog pigmenta prisutnog u površinskim slojevima kože. Upravo to je bio i njegov veliki nedostatak – osobe najsvetlije kože (fototipovi I i II – Skandinavci, Englezi, Irci, Rusi, Nemci …) nisu mogle da potamne, jer UVA zračenje ne dovodi do stvaranja novih količina pigmenta, koje bi toj prirodno veoma svetloj (i vrlo osetljivoj) koži dale značajnije taman ten. Tako je, bez obzira na dužinu i broj izlaganja zračenju u solarijumu, rezultat za mnoge bio razočaravajući, a koža postajala jedva nešto tamnija.

Sledeća faza u razvoju ovih aparata je dodatak UVB-lampi, koje su uz postojeće UVA zračenje, obezbeđivale zračenje vrlo slično prirodnom (UVA + UVB), ali mnogo, mnogo jače: zavisno od tipa solarijuma, intenzitet zračenja se kretao od 80-500W/m2. Zato su seanse u ovom tipu solarijuma, tzv. turbosolarijuma, skraćene sa 30 na 10-ak minuta, a efekat je bio izuzetno dobar: koža je postojala mnogo tamnija nego što može da se dobije sunčanjem u prirodi. Uzrok tome je UVB zračenje koje podstiče stvaranje novih količina pigmenta, a one daju novu, značajno tamniju boju tena. Naravno, UVB zračenje ima sposobnost stvaranja opekotina (1000 puta više nego UVA zračenje), što su mnogi korisnici turbosolarijuma i osetili „na svojoj koži“, ali su bili spremni da ovu malu neprijatnost zanemare, znajući da će postići očekivan rezultat – preplanuli ten.

Ubrzo se pokazalo da pojava opekotina u solarijumu nije najveći problem. Naučna istraživanja su dokazala da izlaganje kože delovanju UVA i UVB zračenja u solarijumu, izaziva brojne, izuzetno ozbiljne posledice ne samo na lepotu i mladalački izgled kože, već i na zdravlje uopšte. Pored ubrzanog starenja i prevremene pojave bora, pega i fleka na koži, UV zračenje izaziva i pojavu fotodermatoza, fotosenzibilizacija, pad imuniteta, ali i razvoj raka kože, kako ne-melanomskih oblika, tako i melanoma, jednog od najagresivnijih i najprogresivnijih oblika malignih bolesti uopšte. Kod osoba koje koriste lekove ili u solarijum idu sa parfemom ili mlekom na telu, postoji veliki rizik od razvoja fotosenzibilizacije, a ako higijena nije besprekorna, zbog slabljenja imuniteta pod dejstvom zračenja, povećan je i rizik od infekcija. Ne treba zaboraviti i oštećenje vida, kod ⅓ slučajeva katarakte, UV zračenje se smatra uzročnikom oboljenja, a jedini je uzrok tzv. staračke makularne degeneracije oka, koja je glavni uzrok slepila kod osoba starijih od 55 godina u svetu.

Neminovno se nameće zaključak da treba ograničiti izlaganje suncu i zračenju u solarijumu i koristiti maksimalne mere zaštite. Ipak, mnogo je jači uticaj modnog trenda preplanule kože i okruženja, uzora u vidu javnih ličnosti i medijskih zvezda, potrebe da se bude „in“. Ovaj uticaj je posebno izražen među mlađom generacijom, koja je zato i najveći korisnik solarijuma – istraživanja su pokazala da uglavnom devojke, uzrasta od 16-29 godina, širom sveta, predstavljaju glavne poklonike sunčanja u solarijumu! Kako UV zračenje ima kumulativni efekat, upravo je u ovom uzrastu izlaganje u solarijumu najopasnije, jer značajno povećava rizik za razvoj raka kože kasnije tokom života! Među starijim osobama ženskog pola, naročito na severu Evrope, solarijum je godinama bio rešenje za prevenciju osteoporoze, zbog sinteze vitamina D pod dejstvom UVB zračenja. Međutim, jedno istraživanje koje je objavila Svetska zdravstvena organizacija (WHO) je pokazalo da se na taj način, u smislu prevencije, nisu postigli očekivani rezultati (starija koža ima slabiju sposobnost sinteze vitamina D), ali su osobe na ovom „tretmanu“ mnogo češće obolevale od raka kože!

Istraživanja su pokazala da:

• rizik od upotrebe solarijuma raste kod češćih odlazaka, dužih i brojnijih seansi i dužeg perioda korišćenja solarijuma: 50 sati, 100 seansi i 10 i više godina upotrebe solarijuma stvara 3 puta veći rizik za razvoj melanoma!
• upotreba solarijuma povezana je sa pojavljivanjem melanoma u ranijem uzrastu: kod 76% korisnika solarijuma kod kojih je dijagnostikovan melanom između 18-29 godine, solarijum se smatra glavnim uzokom melanoma!
• prvo izlaganje zračenju u solarijumu pre 35. Godine života, povećava rizik od pojave melanoma kasnije za 75%!

Zbog svega ovoga, još 2005. godine WHO je pokrenula aktivnost da se kontroliše i detaljnije uredi upotreba solarijuma širom sveta, a jedan od glavnih zadataka je bio da se zabrani korišćenje solarijuma za osobe mlađe od 18 godina. Takođe, zbog sve većeg broja salona u kojima su se pružale usluge korišćenja solarijuma, bez odgovarajuće obuke osoblja za rad, kontrole intenziteta i tipa zračeja, vremena izlaganja i korišćenja zaštitnih mera, pokrenuta je inicijativa i da se zabrani rad nestručnih osoba sa solarijumom. Navedene su i određene kategorije ljudi, koje su posebno ugroženje izlaganjem zračenju u solarijumu:

• Osobe sa fototipom kože I ili II,
• Deca – svi mlađi od 18 godina,
• Osobe sa puno mladeža,
• Osobe sklone pojavi fleka i pega,
• Osobe koje su u detinjstvu često imale opekotine od sunca,
• Osobe sa pre-malignim i malignim lezijama,
• Osobe sa kožom oštećenom od sunca – fotoostarela koža,
• Osobe koje u solarijum ulaze sa šminkom i/ili nekim drugim kozmetičkim preparatima na koži – parfemi, mleka za telo…
• Osobe koje koriste određene lekove, zbog rizika od fotosenzibilizacije.

Zračenje u solarijumu je 2009. godine proglašeno “kancerogenim za ljude”, što je u mnogim zemljama sveta izazvalo radikalnu promenu propisa vezanih za rad salona i upotrebu solarijuma – Brazil, 36 država SAD-a, Francuska, Velika Britanija, Australija su zabranile ili ograničile korišćenje solarijuma za mlađe od 18 godina i uvele niz drugih mera. Istovremeno je u ovim zemljama pokrenut veliki broj edukativnih kampanja sa ciljem da se javnost upozna sa štetnim efektima UV zračenja, bez obzira da li je izvor zračenja sunce, solarijum ili neki drugi aparat. Potom su i druge zemlje prihvatale ovaj stav i pokretale aktivnosti u edukaciji i prevenciji od UV zračenja.

U Srbiji je informisanje i edukacija stanovništva o problemu zaštite od sunca, a posebno od solarijuma počelo još davne 1996. godine. Iako su poruke još tada bile vrlo jasne – izbegavanje solarijuma, pre svega maloletnim osobama, tek početkom ove godine je usvojen Pravilnik o posebnim sanitarnim uslovima koje moraju da ispune objekti u kojima se pružaju usluge održavanja higijene, nege i ulepšavanja lica i tela (Sl. glasnik RS broj 8 od 8.2.2019.) u kome se zabranjuje upotreba solarijuma za osobe mlađe od 18 godina, osobe koje koriste lekove koji mogu izazvati reakciju fotosenzibilizacije i osobe obolele od malignih bolesti ili oboljenja koja dovode do povećane osetljivosti na UV zračenje. Pored toga, svaki korisnik solarijuma mora da potpiše informisani pristanak da bi mogao da koristi solarijum, a uvodi se i precizna kontrola kvaliteta aparata/lampi i stručnosti osoblja u salonima. Uvođenje ovog pravilnika i njegovo dosledno sprovođenje jeste veliki doprinos javnom zdravlju, uvažavanje evidence based informacija i preporuka stručnjaka. On pruža mogućnost bolje kontrole zdravlja našeg stanovništva, posebno među mladima i kvaliteta i stručnosti u salonima koji pružaju usluge solarijuma.

Farmaceuti, kao pokretači aktivnosti u zaštiti od sunca u Srbiji, imaju veliku odgovornost u edukaciji stanovništva o štetnosti UV zračenja. Više od 250 lekova, iz gotovo svih terapijskih grupa, može izazvati efekat fotosenzibilizacije – nenormalne i neočekivano burne reakcije kože na sunčevo zračenje, koja se javlja u obliku jake opekotine, „alergije na sunce“ (osipa po koži koji jako svrbi) ili pojave hiperpigmentacija. Sličnu reakciju izazivaju i neki sastojci kozmetičkih preparata (mirisne kompozicije, biljne komponente, boje i drugi), hrana (celer, šargarepa, limun, smokva itd.) i mnoge druge supstance sa kojima svakodnevno dolazimo u kontakt, oralnim putem ili preko kože. Na tržištu postoje i preparati namenjeni za „pojačano tamnjenje u solarijumu“, koji su izuzetno opasni, jer snižavaju prag osetljivosti kože na UV zračenje. Ukoliko se ipak nađu u apoteci, korisnike treba upozoriti na takve preparate, zbog njihove velike štetnosti.

Postoje brojne zablude o delovanju i pozitivnim efektima solarijuma:

Solarijum emituje isto zračenje kao i sunce.

• turbosolarijum emituje i UVA i UVB zračenje, kao i sunce, ali je njegov intenzitet mnogo jači, a time i opasnost od izlaganja ovom zračenju. Ako je kod nas maksimalna vrednost indeksa zračenja (UVI – mera jačine zračenja sunca na nivou mora) 9,5-10; u Najrobiju u Keniji, koji se nalazi na Ekvatoru, gde je sunce i najjače 14; u Australiji gde je dokazano postojanje ozonske rupe 20; u solarijumu je vrednost UVI 60!

Pošto je ozonski omotač oštećen, sunčanje u solarijumu je najbezbednije.

• zbog oštećenja ozonskog omotača, u prirodi se pojačava intenzitet UVB zračenja, dok se intenzitet UVA ne menja. Međutim, smatra se da je UVB zračenje uzročnik više od 90% svih štetnih efekata UV zračenja – opekotine, maligne bolesti kože, katarakta … Suberitemske doze UVB zračenja ipak imaju i jedan važan pozitivni efekat – sintezu vitamina D u koži, zato se ne preporučuje “sakrivanje” od sunca, već pametno izlaganje i umereno sunčanje u delu dana kada je UVB zračenje najslabije: ujutro do 10h i posle 16h.

Kada su lampe nove, solarijum je potpuno bezbedan.

• velika, za mnoge fatalna zabluda! Upravo nove, potpuno ispravne lampe, emituju ovo opasno zračenje! Šta i koliko emituju lampe koje se nekontrolisano dugo koriste uglavnom ne znamo, ali se ni to, svakako, ne preporučuje. Zato je širom sveta, a sada i kod nas, novim Pravilnikom obaveza svakog salona da vidno istakne poruku: UPOTREBA SOLARIJUMA MOŽE IZAZVATI RAK KOŽE.

Solarijum koji ima ventilatore je potpuno bezbedan.

• turbosolarijum mora da ima rashladni sistem, jer UVB zračenje dovodi do povišenja temperature i opekotina kože. Na taj način se omogućava korisniku da “izdrži” vreme predviđeno u solarijumu. Rashlađivanje ne povećava bezbednost, stvara lažni utisak prijatnosti i bezbednosti!

U solarijumu se ne može izgoreti.

• koža nekih osoba, npr. fototipa III, koja je kod nas najviše zastupljena, umereno gori i umereno tamni. Zahvaljujući tome, u 10-ak minuta, koliko traje seansa u solarijumu, neće doći do razvoja opekotine. Ipak, to ne znači da su bezbedni, jer tokom tog vremena, koža prima veliku energiju, koja će se manifestovati promenama biomolekula, pre svega molakula DNK i izazvati ozbiljna oštećenja i oboljenja. Ono zbog čega mnogi smatraju da je za njih solarijum potpuno bezbedan, je vreme koje je potrebno da ove promene postanu vidljive i/ili dijagnostikovane: ova energije nije toliko velika da bi odmah izazvala vidljiva oštećenja (osim opekotine, koja se brzo dobija) i potrebno je 10-15 godina da organizam razvije promene/oboljenja kao posledica UV zračenja.

U solarijumu se mogu koristiti dezodoransi, parfemi, kreme za lice i mleka za telo.

• oni koji koriste solarijum, treba da odu sa potpuno čistom kožom, bez ikakvih kozmetičkih preparata, jer će u suprotnom, vrlo verovatno, izazvati reakciju fotosenzibilizacije.

Eventualna pojava opekotina u solarijumu se može sprečiti sa preparatom odgovarajućeg SPF-a.

• besmisleno je, ali i rizično, u solarijumu, u koji se ide zbog dobijanja tamnog tena, primenjivate preparate za zaštitu od sunca. Ako je preparat zaista kvalitetan i efikasan, onda se ne može dobiti ni preplanuli ten!

Koliko je taman ten i dalje “u trendu”? Sve manje javnih ličnosti u svetu ima preplanuli ten, a medijske kuće čak zabranjuju pojavljivanje svojih voditelja, ukoliko imaju neprirodno i preterano tamnu boju kože u odnosu na svoju prirodnu. Kozmetička industrija je ponudila alterantivu – veštačko, potpuno bezbedno, tamnjenje kože bez izlaganja suncu. Kada govorimo o očuvanju zdravlja i pametnom ponašanju na suncu, jedna od glavnih poruka jeste – izbegavajte solarijum, on nema nikakvih pozitivnih efekata ni na lepotu, ni na zdravlje!

Autor: Prim.vanr.prof.dr sc Suzana Miljković

Ovaj prilog ima namenu da prikaže jednu važnu dimenziju upotrebe modafinila i drugih kognitivnih stimulansa kod zdravih osoba, kao i aktuelne poglede na etičnost ove upotrebe i pitanja koja se otvaraju pred pojedincem i društvom u vezi sa socijalnim vrednostima i potencijalno potrebom za zakonskom regulativom.

U prethodnom blogu kolega Jojić je informativno prikazao lek modafinil, njegovu originalnu namenu kao leka za narkolepsiju i slične poremećaje, te ukazao na njegovu sve češću  upotrebu kod zdravih osoba, posebno studenata, sa ciljem produžavanja budnosti, motivacije i pojačanja kognitivnih funkcija u procesu pripreme ispita.

Pojačanje kognitivnih funkcija korišćenjem lekova postalo je atraktivno u poslednjih tridesetak godina. Bazira se na činjenici da pojedinac smatra da mu njihova upotreba pruža šansu za pojačanje kreativnosti, istraživanje i potvrdu potencijalnih a neispitanih ličnih sposobnosti, a nekad mu služi samo radi zadovoljstva i zabave. Nažalost, korisnici nisu svesni da još uvek nisu poznati kasni efekti ovih lekova na fizičko i mentalno zdravlje pojedinca, pa stoga ni rizici vezani za upotrebu, a stoga ni eventualne terapeutske mogućnosti koje bi te rizike poništile ili ublažile.

Kako je korišćenje modafinila i drugih lekova za pojačanje kognitivnih funkcija sve učestalije upotreba ovih lekova među zdravim osobama dovela je do rasprava o etičkim aspektima vezanim za takvo korišćenje:

• Da li sadašnje znanje o medicinskim efektima upotrebe modafinila opravdava njegovu upotrebu kod zdravih pojedinaca?
• Da li su pojačane moždane funkcije u stvari stvarne moždane funkcije?
• Da li zdrave osobe osećaju socijalni pritisak da koriste ovu vrstu lekova?
• Da li postoji značajna razlika između upotrebe leka kao terapije i upotrebe da bi se povećale kognitivne funkcije kod zdrave osobe?
• Da li nejednaka dostupnost modafinila dovodi u pitanje princip distibutivne pravde?
• Da li korišćenje modafinila predstavlja “prevaru” u kompetitivnoj sredini, te stoga dovodi u pitanje princip jednakosti?

Sve ovo u društvu i kod pojedinca dovodi u pitanje poštovanje aktuelnih socijalnih vrednosti i pogleda.

U daljem tekstu su navedena aktuelna etička gledišta vezana za postavljena pitanja.

Medicinska bezbednost/neškodljivost i efekti

• Pitanje: da li sadašnje znanje o medicinskim efektima upotrebe modafinila i sličnih kognitvnih stimulansa opravdava njegovu upotrebu kod zdravih pojedinaca?

U etičkim raspravama o “lekovima za povećanje kognitivnih sposobnosti” prvo pitanje je njihova zdravstvena bezbednost tj. neškodljivost. Za modafinil ne postoje longitudinalne studije dovoljno duge da nam pruže dovoljno informacija o kasnim posledicama vezanim za primenu.

Što se tiče efekata, i pored velikog interesovanja naučnika i filozofa, postojeći dokazi nam ne pružaju sigurne/potpune informacije o efektima. Ono što se zna jeste da efekat zavisi od individue, korišćene doze i da je limitiran  na specifični zadatak, a ne na ukupno pojačavanje kognitivnih funkcija, kao što je bolje raspoloženje ili izvršna funkcija. Studije o jednokratnoj upotrebi modafinila pokazuju da on kod osoba sa poremećajem spavanja pojačava pamćenje i izvršnu funkciju, dok je kod zdravih i odmornih osoba pokazao da u velikom broju nije bilo efekata, te da je primećena i povremena pojava negativnih efekata.

S etičke tačke gledišta neophodno je podsetiti da ne postoji “bezbedan lek” već samo onaj čiji su pozitivni efekti veći od negativnih. Do koje mere sloboda izbora jedinke treba da bude “bez granica” jeste još jedno od etičkih pitanja. Danas je zahvaljujući “slobodi izbora” pojedinac u mogućnosti da  izbere da se bavi visoko rizičnim sportovima, ili da se odluči za estetske hirurške intervencije koje nose visoke rizike, često bez dovoljno dubokog i kompletnog informisanja u vezi sa rizicima koji postoje po njega, ali i po društvo. Stoga etička rasprava obuhvata i efekat na zdravstveni sistem i troškove zdravstvene zaštite koje društvo i pojedinac mogu da imaju birajući tu vrstu ponašanja, a etička rasprava o bezbednosti i pitanje koji nivo rizika (kratkoročnog i dugoročnog po zdravlje) u svom izboru zdrav pojedinac može/treba da priušti.

Ova vrsta rasprave ima veliku praktičnu vrednost kad se radi o preporukama vezanim za zdravstvenu politiku i regulative vezane za dozvolu ili ograničenje upotrebe ovih lekova kod  zdravih osoba, kao i zaštite individue od pritiska za uzimanje ovih lekova.

• Autentičnost i prirodnost

Pitanje: da li su pojačane moždane funkcije u stvari  stvarne moždane funkcije?

Rasprava o autentičnosti zdrave osobe koja primenjuje lekove za pojačavanje kognitivnih sposobnosti za neke etičare  bazira se na pitanju da li osoba postaje kategorički druga osoba kad sebe transformiše pojačavajući svoje kognitivne funkcije, tj. da li osoba ostaje stvarno svoja (autentična) nakon upotrebe datog leka. U osnovi ove rasprave o autentičnosti jeste definicija da je osoba autentična kad je u svom prirodnom, nepromenjenom stanju. Ako su sposobnosti i karakteristike fundamentalne za tu osobu promenjene, ona gubi autentičnost. Drugi pak u ovu raspravu unose činjenicu da postoje bihevioralne tehnike koje pomažu osobi da prevaziđe svoju sklonost ka, na primer, generalizovanom strahu, stidljivosti ili pak nasilnom temperamentu. Ove tehnike ne menjaju autentičnost pojedinca već mu pomažu da ukloni barijere koje bi ga inače sprečile u maksimalnom ostvarenju svojih potenijala. Za ove teoretičare upoteba lekova za stimulaciju kognitivnog pamćenja jeste pomoć individui da se bolje koncentriše i postigne svoje ciljeve, te ima ulogu da služi autentičnosti, a ne da je negira.

Neki etičari autentičnost povezuju sa autonomijom i pitanjem da li upotreba lekova za pojačanje kognitivnih funkcija  pomaže ili ne osobi da donese odluke o svojim ličnim ciljevima. Poznato nam je da razni ljudi poseduju različit opseg ljudskih karakteristika, te upotreba kognitivnih stimulansa može stimulisati neke od karakteristika i suprimirati druge. Ako stimulans samo pojačava a ne uvodi nove karakteristike, autentičnost je sačuvana i osoba evoluira,  ne pretvarajući se u osobu koja ima druge karakteristike.

Prirodnost, a u vezi sa korišćenjem kognitivnih stimulansa, s druge strane dovodi do druge vrste zabrinutosti i etičke rasprave. Da li upotreba tehnoloških intervencija među zdravim individuama (ovo uključuje i lekove) dovodi do “supra mehanizacije” ljudske pameti. Aktivnosti u kojima se osoba angažuje, kao i način na koji se ona angažuje, daju joj osobenost humanog/ljudskog. Kako upotreba kognitivnih stimulansa utiče na biološki sistem kroz aktivnost neurotransmitera na način koji je “nečitljiv “ individui, efekti direktnog delovanja joj nisu razumljivi, pa stoga njihova upotreba nije deo istinske, neinterventne i transparentne ljudske aktivnosti. Osnova ovog pogleda o “nečitljivosti” čini da upotreba neurostimulansa i novih tehnologija deluju na osobu na potpuno stran način u poređenju sa normalnim radom njenog razuma, dajući novu dimenziju ili čak nov način čovekovog postojanja.

Svi se slažu da su potrebna dalja istraživanja koja će pomoći da se bolje upozna delovanje ovih lekova na zdrave osobe i time pomogne proces kategorizacija stimulansa na one koji stimulišu postojeće prirodne procese i one koji dovode do potpuno novih procesa i kapaciteta.

Pritisak /nagovaranje

• Da li zdrave osobe osećaju individualni ili pak socijalni pritisak da koriste ovu vrstu lekova?

Ovo etičko pitanje je vezano za svesni, ali i nesvesni pritisak, nagovaranje na korišćenje kognitivnih stimulansa. Pritisak može biti indirektan sa obrazloženjem “svi oko mene uzimaju”, ili pak direktan, kada  neko blizak ukazuje na to da je koncentracija bolja, iako  bolji učinak nije siguran.

Rasprava uključuje i očekivanja koja se postavljaju pred individuu bilo na poslu ili u procesu učenja, i iznosi stav da formalan zahtev za korišćenje ovih lekova kao načina da se postignu bolji rezultati na poslu nema svoje mesto u radnoj ili obrazovnoj sredini, jer je imperativ očuvanje individualnog prava na svoje zdravlje i odluke u vezi sa tim. Kako delovanje kognitivnih stimulansa i njihova sposobnost da formiraju zavisnost još nije dovoljno ispitana, rizik vezan za fizičko i mentalno zdravlje osobe ostaje nepoznat.

Čak i ako osobe nisu direktno izložene pritisku da uzmu stimulans, postoji mogućnost da je uzimanje rezultat indirektnog pritiska. Percepcija da drugi uzimaju kognitivne stimulanse koji ih čine produktivnijim može dovesti do verovanja da se uzimanjem istih postiže praćenje svega što se dešava u okolini, i da, ako se isti ne uzimaju, to može dovesti do “nespremnosti” za određene zadatke ili posao. Istraživanja u oblasti društvenih nauka treba da pruže  bolje sagledavanje ove pojave i da pomognu u ovim raspravama.

Od izuzetne važnosti je da posmatramo ovo u svetlu autonomije osobe u donošenju odluke da uzme ili ne kognitivni stimulans, vodeći računa da dobro poznaje dosadašnja znanja i dokaze, kao i sebe i svoje zdravlje.

Terapija ili kognitivni stimulans

• Da li postoji značajna razlika između upotrebe leka kao terapije i upotrebe da bi se povećale kognitivne funkcije kod zdrave osobe?

Osnovna razlika između ova dva pojma jeste da terapija služi da bi pomogla u  ozdravljenju od bolesti ili u poboljšanju zdravstvenog stanja, dok kognitivni stimulansi čine da osoba ima osećaj da je “bolje nego dobro”. Stimulans se obično definiše u bioetici kao intervencija koja je dizajnirana da poboljša ljudsku karakeristiku ili funkciju izvan nivoa koji je potreban da se održi ili obnovi zdravlje. Rasprave oko ovog etičkog aspekta vode se oko toga da je nekad teško povući jasnu liniju između ove dve namene istog leka. Kod modafinila je još uvek dosta nepoznanica, ali se  o njegovom terapeutskom delovanju više zna. Primera radi, mozak narkoleptičara je neurofiziološki različit od mozga osobe koja ima poremećaj spavanja, pa se stoga može pretpostaviti da je dejstvo modafinila drugačije kod svakog od ova dva slučaja. Takođe, kod nekih osoba se razvija poremećaj spavanja i budnosti jer menjaju smene. Kod drugih ovaj vid ritma rada nema takav efekat na zdravlje. Stoga fiziološke i psihološke razlike i nedovoljno sadašnje znanje ostavljaju prostor za etičku dilemu pri donošenju odluke koja stanja zahtevaju medicinsku intervenciju i resurse zdravstvene zaštite, a koja ne.

Distributivna pravda

• Da li nejednaka dostupnost modafinila dovodi u pitanje princip distibutivne pravde?

Jedan od uobičajenih argumenata onih koji zastupaju ovo pitanje/stav jeste da su nove tehnologije više dostupne osobama koje su bolje informisane, i sa više materijalnih sredstava, nego onima koji su bez informacija i sa nedostatkom materijalnih sredstava. Ako bi upotreba kognitivnih stimulansa stvarno i uvek dovela do određenih benefita, ovo gledište bi ukazalo na to da oni koji su već u materijalnoj i informativnoj prednosti  sada budu u još većoj prednosti. Da li je ovo zaista tako zavisi od puno činilaca, kao što su, s jedne strane, dostupnost leka i mogućnost da se priušti, ali i sami efekti leka, koji će pokazati da li uzimanje dovodi te osobe u prednost u odnosu na one koji ga ne uzimaju. Dilema oko potencijalnog narušavanja principa distributivne pravde  mogla bi biti rešena kada bi ovaj lek bio distribuiran po principu prioriteta, tj. da treba da ga dobiju oni kojima je najpotrebniji, prvenstveno misleći na terapeutske razloge, pa bi time bio manje dostupan onima koji ga koriste u rekreativne svrhe.

Za dalje produbljivanje rasprave o pitanju upotrebe i distributivne pravde, važno je saznanje da postojeći dokazi govore da efekti kod zdrave osobe zavise od kapaciteta njene memorije. Kod osoba sa nižim kapacitetom memorije dolazi do pozitivnog efekta, dok je kod osoba sa visokim kapacitetom efekat obrnut, tj. takve osobe neće osetiti benefit, već će, naprotiv, biti usporene i ograničene u kapacitetu pamćenja.

Kompetitivna pravednost i prevara

• Da li korišćenje modafinila predstavlja prevaru u kompetitivnoj sredini, te stoga dovodi u pitanje princip jednakosti?

Diskusija oko pitanja da li uzimanje kognitivnih stimulansa predstavlja varanje kad se radi o ispitima ili rezultatu rada danas je vrlo aktuelna. U nekim zemljama, tj. na nekim fakultetima  razmatra se korišćenje  testova sličnih onima za doping kod sportista pre polaganja ispita.. Drugi etičari ukazuju na potrebu detaljnog prilaza ovoj diskusiji kroz sagledavanje  sledećih aspekata:

(1) Poznato je da reakcija na stimulans nije linearna, već pokazuje izvrnutu U krivulju, što znači da korišćenje stimulansa ne dovodi kod svih osoba do povećanja kognitivnih sposobnosti. Naime,  kod osoba koje su pri učenju i izlasku na ispit na uzlaznom delu U krivulje delovanje je pozitivno, dok je za one koji su na vrhu ili silaznom delu uzimanje stimulansa  negativno i smanjuje kognitivne sposobnosti.

(2) Uticaj kognitivnih stimulansa na motivaciju i kreativnost još uvek nije dovoljno istraženo polje (što bi, ako bi bilo dovoljno dokaza, dovelo direktnu u vezu sa varanjem i kompetitivnom pravednošću). Ako vremenom dođe do boljeg razjašnjenja mehanizama kojim svaki od stimulansa utiče, bio bi to važan doprinos raspravi o stimulansima i varanju na ispitima ili poslu, pa time i donošenju etičke preporuke vezane za zabranu korišćenja kako bi se ostvarila jednakost i očuvao fer odnos.

(3) Uzimanje kognitivnih stimulansa kod određenog broja osoba pokazuje posledice (fizičke i psihičke), što takođe ukazuje na to da osoba može  u datom trenutku da pokaže bolje ili lošije rezultate, kao posledicu uzimanja. Ono što se zna jeste da uzimanje kognitivnih stimulansa ne eliminiše potrebu za učenjem, kao i posvećenost učenju i kontinuiranom radu.

Kao zaključak: dosadašnja znanja i dokazi ukazuju na potrebu dodatnog i ozbiljnog istraživanja posvećenog ovoj temi. Još uvek se sa sigurnošću ne zna kakav kasni uticaj ima ponovljeno uzimanje na zdrave osobe.

Danas još nije jasno da li svako može/treba da uzima kognitivne stimulanse. Za sada, stav je da postoji potencijalni ili pak stvarni rizik po zdravu osobu za njihovo uzimanje, uz jasno prisutno pitanje da li su oni stvarno sa pozitivnim dejstvom za svakog.

Budućnost treba da donese dokaze koji će omogućiti da se upotreba ovih stimulansa bolje poznaje i reguliše kad je u pitanju korišćenje kod zdravih osoba, tj. u neterapeutske svrhe.

Literatura:

1. Cahill M, The Ethical consequences of modafinil Use, Penn Bioethics Journal, (2005) Vol. I Issue 1,
2. Maslen, H., Faulmüller, N., & Savulescu, J. Pharmacological cognitive enhancement—How neuroscientific research could advance ethical debate. (2014). Frontiers in Systems Neuroscience, 8,Article ID 107.
3. Colby Clayborne: Ethical Arguments for the Use of Cognitive Enhancers (2013) Florida State University Library: Honors Ethical Issues and Life Choices (PHI2630)
4. D’Angelo L-S C, Savulich G, Sahakian B J, Lifestyle use of drugs by healthy people for enhancing cognition, creativity, motivation and pleasure; British Journal of Pharmacology (2017) 174 3257–3267
5. Mann PS, Sahakian B J, The increasing lifestyle use of modafinil by healthy people: safety and ethical issues; Behavioral Sciences, (2015) Volume 4, 136-141

Autor: prof. dr sc. med. Branka Legetić

Kompetitivno akademsko okruženje, pritisak profesionalnog napredovanja i danas sve zastupljeniji pristup u kome važi samo jedno pravilo “minimalan napor – maksimalna dobit”, projektovao se i na svet medicine i farmacije. Primena modafinila, leka koji će fokus i sposobnost koncentrisanja podići na nivo budističkog sveštenika tokom najdublje meditacije, postala je omiljeni partner za učenje među studentima. Iako je istina da modafinil promoviše budnost, popravlja raspoloženje i ono najvažnije, poboljšava kognitivne funkcije poput memorije, pažnje itd., primena modafinila nikako ne sme ostati posmatrana isključivo kroz potencijalne benefite, već i rizike koje ovaj “pametni lek” nosi sa sobom.

Šta je modafinil

Modafinil je lek koji se izdaje na lekarski recept u terapiji narkolepsije, ali i drugih poremećaja spavanja. Narkolepsija je moždani poremećaj koji karakteriše nekontrolisan san koji se javlja tokom dana. Modafinil stimuliše centralni nervni sistem i pomaže pacijentu da ostane budan tokom dana.

Kod zdravih pojedinaca koji uzimaju modafinil produžava se period budnosti, poboljšava motivacija kao i kognitivne funkcije.

Modafinil nije lek bez neželjenih dejstava, pa su glavobolja, mučnina, anksioznost, nervoza, insomnija, stomačne tegobe, razdražljivost i gubitak telesne mase često udruženi sa željenim efektima.

Kako modafinil deluje?

Trenutna medicinska saznanja ukazuju da modafinil utiče na nekoliko različitih neurotransmitera, među kojima su najvažniji dopamin i noradrenalin, koji moduliraju kognitivne funkcije. Dopamin poboljšava sposobnost opažanja, ali i nivo zainteresovanosti za svakodnevne zadatke. Uticaj noradrenalina ogleda se pre svega u sposobnosti pojedinca da ostane budan i fokusiran. Takođe modafinil utiče i na glutamat, neurotransmiter važan za proces učenja.

Da li je primena modafinila kod zdravih pojedinaca bezbedna?

U ovom trenutku ne postoje dugoročne studije o bezbednosti primene modafinila kod zdravih pojedinaca. Ono što svakako najviše brine u odsustvu ovih podataka jeste činjenica da se razvoj i

potpuno sazrevanje mozga završava u ranim dvadesetim godinama, pa ostaje pitanje kako

modafinil deluje na adolescentski mozak kod kojeg ovaj dinamični proces nije u potpunosti

završen. Razvoj mozga se sastoji od povezivanja među neuronima, odnosno pravljenja sinapsi. Od broja i organizacije ovih sinapsi zavisi sve, od sposobnosti da učimo i pamtimo do održavanja socijalnih odnosa. Da li primena modafinila ima negativan efekat na ove prirodne procese, utiče li na proces stvaranja sinapsi i sazrevanje, ostaje nepoznanica. Bez nauke kao svetionika na isturenom kopnu, plovidba brodom modafinila ne izgleda kao sigurna opcija.

Dodatni aspekt za brigu predstavlja potencijal modafinila da izazove zavisnost. Savremene

vizualizacione tehnike u istraživanjima moždanih funkcija, poput PET skena, ukazuju da doza modafinila od 400 mg povećava količinu oslobođenog dopamina na nivou centra za nagradu. Centar za nagradu kao evolutivna genijalnost prirode osigurava održanje života jedinke, kao i produženje vrste, sa aspekta motivacije pojedinca da ponavlja radnje neophodne za život. Ipak, kada centar za nagradu umesto prirodnim nagradama, poput hrane, vode ili seksa, postane aktiviran primenom veštačkih nagrada poput lekova, u ovom slučaju modafinila, odgovornost je nauke da ukaže i upozori na opasnosti zloupotrebe modafinila, kao i potencijala za izazivanje zavisnosti.

Takođe, problem predstavlja i način na koji ovaj lek dospeva u ruke studenata, a to je uglavnom kupovina preko interneta. Nabavka leka putem interneta nosi bezbednosni rizik, jer ko ili šta je garant da je lek koji ste kupili zaista modafinil, da li je pravilno skladišten, da li je došlo do kontaminacije leka i koliko je zapravo primena leka kupljenog na ovaj način bezbedna. Sa ovog stanovišta možda ćemo u budućnosti ući u eru primene modafinila kao pametnog leka za učenje, ili leka za vožnju kod profesionalnih vozača kojima je budnost tokom vožnje noću životno važna, ali bi u tom slučaju snabdevanje lekom moralo biti pod nadzorom medicinskih profesionalaca, a ne internet preprodavaca kao što je današnja praksa.

Modafini, san i memorija

Sa aspekta bezbedne primene važno je sagledati i uticaj modafinila na san. Primena modafinila kod pojedinaca koji ga koriste pri promeni vremenskih zona (jet lag) ili promeni radnih smena (dnevne/noćne) razlikuje se od primene kod studenata. Studenti obično modafinil uzimaju svakodnevno i po nekoliko doza tokom dana, kada efekti prethodne krenu da blede. Ovakav način primene kompromituje regularan obrazac spavanja, jer u trenutku kada je vreme za krevet, u organizmu i dalje cirkuliše lek koji promoviše budnost. Imajući u vidu da svako od nas upravo tokom sna konsoliduje memoriju, postavlja se pitanje da li primena modafinila kontraproduktivna upravo sa aspekta konsolidacije memorije, ali i rizika od demencije.

Istraživači sa univerziteta u Kembridžu ukazuju na to da dugotrajna primena modafinila zapravo oštećuje našu memoriju. Upravo je tim stručnjaka sa ovog čuvenog univerziteta podvukao paralelu između nikotina i modafinila iz perspektive kognitivnih performansi. Inicijalno stanovište u kome je nikotin kao stimulator nervnog sistema posmatran kao kognitivni pojačivač danas je promenjeno. Kod ljudi koji koriste nikotin hronično, usled adaptacija mozga kognitivne funkcije postaju umanjene, a primena nikotina kao stimulatora ih zapravo vraća na početni nivo. Iz ove perspektive nikotin se ne može posmatrati kao kognitivni pojačivač, već zapravo sredstvo za povratak u normalno stanje. Da li imamo garancije da se po ovom pitanju modafinil razlikuje od nikotina?

Probajte da zamislite sledeću, nesvakidašnju paralelu. Ukoliko ste ljubitelj klizanja i ponekad uhvatite sebe kako maštate o klizanju preko zaleđenog jezera okruženog borovom šumom, siguran sam da bi prva stvar koju biste uradili pre prepuštanja ovom magičnom užitku bila provera debljine leda. Čini mi se da smo sa aspekta primene modafinila ovaj korak preskočili, već opčinjeni efektima leka ostali gluvi za reči nauke koja tek treba da da konačni sud o efikasnosti i bezbednosti.

Reference:

1. Dance, A. (2016). A dose of intelligence. Nature, 531(7592), S2.

2. Volkow, N. D., Fowler, J. S., Logan, J., Alexoff, D., Zhu, W., Telang, F., Hubbard, B. (2009). Effects of modafinil on dopamine and dopamine transporters in the male human brain: clinical implications. Jama, 301(11), 1148-1154.

3. Brühl, A. B., & Sahakian, B. J. (2016). Drugs, games, and devices for enhancing cognition: implications for work and society. Annals of the New York Academy of Sciences, 1369(1), 195-217.

4. Sahakian, B., & LaBuzetta, J. N. (2013). Bad Moves: How decision making goes wrong, and the ethics of smart drugs. OUP Oxford.

5. Urban, K. R., & Gao, W. J. (2014). Performance enhancement at the cost of potential brain plasticity: neural ramifications of nootropic drugs in the healthy developing brain. Frontiers in systems neuroscience, 8, 38.

6. Mohamed, A. D. (2015). The effects of Modafinil on motivation and salience of pleasure in healthy individuals: Quantitative evidence from the cognitive neurosciences. AJOB Neuroscience, 6(1), 15-17.

7. Murillo-Rodríguez, E., Barciela Veras, A., Barbosa Rocha, N., Budde, H., & Machado, S. (2017). An overview of the clinical uses, pharmacology, and safety of modafinil. ACS chemical neuroscience, 9(2), 151-158.

Autor: dr Nikola Jojić, docent na Farmaceutskom fakultetu, Novi Sad

Sticanje međunarodnog iskustva izuzetno je važno za razvoj karijere i formiranje ličnosti budućih akademskih građana. Studenti u Srbiji još uvek nemaju dovoljno mogućnosti da tokom studija borave u inostranstvu i da na taj način proširuju svoja znanja i iskustva. Želeći da svojim studentima pruži tu mogućnost, Farmaceutski fakultet, Novi Sad u saradnji sa doc. dr Milanom Antonijevićem organizovao je boravak studenata završnih godina studija farmacije na Univerzitetu Grinvić u Velikoj Britaniji.

Dr Milan Antonijević je na našem fakultetu profesor na predmetima Analitika i kontrola lekova i Analitička hemija. Istovremeno, dr Antonijević je profesor na School of Science, Faculty of Engineering and Science, University of Greenwich, UK gde je rukovodilac master programa Pharmaceutical Sciences. Pod njegovim mentorstvom, tokom tri nedelje boravka na Univerztetu Grinvič naši studenti su radili eksperimentalni deo svojih diplomskih radova. Imali su priliku da rade u internacionalnom timu, a na raspolaganju im je bila i bogata univerzitetska biblioteka.

Osim što su sticali radna i istraživačka iskustva, studenti su imali dovoljno vremena i za obilazak Londona i okoline, kao i za upoznavanja i druženje sa kolegama iz različitih krajeva sveta.

U ovom programu učestvovalo je 12 studenata koji su uspešno prošli proces selekcije kroz seriju intervjua. Za sve njih ovo je bilo neprocenjivo iskustvo, a neke od utisaka prenosimo vam u nastavku teksta.

Branisalv, Danka, Kristina, Kristina, Nevena, Veida:

Boravak u UK-u nam je pružio jedno sjajno i jedinstveno iskustvo u svakom pogledu. Zahvaljujući profesoru Antonijeviću upoznali smo sistem rada na engleskom univerzitetu, način na koji treba pristupiti projektu i istraživanju. Jedna od razlika u njihovom i našem školstvu jeste da smo tamo samostalno nalazili sve podatke koji su nam bili potrebni i samostalno radili, a profesor je proveravao i sugerisao eventualne promene koje su se ticale naših projekata. Profesor nam je dopustio da sami načinimo izbor nasih projekata. Dodatna stvar koju smo naučili jeste koliko je dobro savetovanje sa kolegama, da je potrebna strpljivost i vreme da bi se došlo do određenog cilja, gde i kako da sami pronalazimo i izvlačimo informacije koje su nama potrebne iz mnoštva informacija koje su nam danas dostupne.

Takođe nam se poboljšala veština komunikacije na engleskom jeziku i sposobnost snalaženja. Stekli smo nove prijatelje iz raznih delova sveta koji su takođe radili projekte kod profesora Antonijevica.

U slobodno vreme smo obilazili znamenitosti Londona i Kenterberija.

Jovana:

Boravak na Greenwich univerzitetu pružio mi je mnogo toga. Stekla sam nova iskustva i unapredila  znanja i veštine, kako iz oblasti formulacije i karakterizacije inovativnih farmaceutskih preparata, tako i iz oblasti ispitivanja preparata. To mi je probudilo želju i pružilo više mogućnosti da se nakon završetka fakulteta bavim naučnoistraživačkim radom.

Stekla sam nova poznanstva, upoznala nove gradove i  kulture različitih naroda. Boravak na fakultetu i druženje sa ljudima pomoglo mi je da unapredim znanje i veštine govora engkeskog jezika.

Rad sa kolegama sa Farmaceutskog fakulteta Novi Sad i studentima i doktorantima profesora dr Milana Antinijevića sa Univerziteta Greenwich u Londonu doprineo je da uvidim lepote i  steknem veštine rada u timu.

Marija Sana:

Profesor dr Milan Antonijević nam je obezbedio odličnu praksu. Imali smo priliku da sami osmišljavamo i pravimo formulacije. Formulacije su nam poslužile kao tema za diplomski rad koji je ujedno jedna vrsta naučnoistraživačkog rada u polju inovativnih farmaceutskih proizvoda.

Mogućnost da koristimo univerzitetsku biblioteku nam je olakšala pronalaženje informacija o sirovinama sa kojima smo radili. Dosta smo naučili o  radu u laboratoriji, merama opreza, rukovanju i odlaganju hemikalija, kao i o ispitivanju formulacija rezličitim metodama.

Imali smo priliku da vidimo inovativne uređaje za identifikaciju i ispitivanje supstanci, dobru organizaciju i odličnu kolegijalnost.

S druge strane, obišli smo veliki deo Londona, posetili smo Cambridge, upoznali dosta ljudi, naučili dosta novih stvari, što svakako predstavlja jedanu novu mogućnost za dalji život nakon završenog fakulteta.

Ajla:      

Boravak u Engleskoj je jedno veliko iskustvo za nas. Fakultet je super, laboratorije su dobro opremljene a imali smo mogućnost da koristimo i biblioteku koja je stvarno toliko bogata sadržajem koji nemamo prilike da vidimo kod nas. Imali smo i dosta slobodnog vremena koje smo iskoristili da istražimo jedan od najlepših gradova sveta, London. Sve u svemu, jako pozitivno iskustvo.

Amina:

Tokom boravka na Greenwich Univerzitetu stekla sam velika iskustva, kvalitetno obrazovanje, ogroman napredak u radu i učestvovala u istraživanjima i pravljenju inovativnih farmaceutskih preparata.

Upoznala sam mnoge gradove Velike Britanije, nove prijatelje, usavršila engleski jezik i stekla veštine rada u timu.

Milica:

Boravak na Greenwich Univerzitetu u Londonu mi je pružio mogućnost da se dokažem u samostalnom osmišljavanju, izradi i analizi krajnjeg preparata uz veliku podršku profesora dr Milana Antonijevića i njegovih kolega, doktoranata.

Pristup “Link” laboratoriji i naučnim radovima “Drill Hall” biblioteke mi je u svakom trenutku bio omogućen, pronalazila sam ideje o formulacijama i učila na sopstvenim greškama.

Rezultate ispitivanja sam iskoristila za pisanje diplomskog rada.

Posebno me je impresionirao način studiranja u Engleskoj, kao i njihova arhitektura. Spojila sam lepo i korisno i ostvarila uspešnu komunikaciju sa studentima.

Za mene ovo predstavlja važno profesionalno iskustvo koje je doprinelo mom ličnom razvoju i usmerilo dalji tok mojih ambicija.

U okviru programa Svetske razmene studenata farmacije, u periodu od 09. 7. do 23. 7. 2018. godine na našem fakultetu boravile su Paulina Jeleniewicz i Ewelina Kuzniewska, studentkinje četvrte godine farmacije na Farmaceutskom fakutetu u Varšavi (Poljska).

Program njihovog boravka odnosio se na eksperimentalni rad koji je obuhvatao ekstrakciju etarskog ulja iz matičnjaka (Melissa officinalis) i inkorporaciju u različite farmaceutske podloge (mast, gel, krema) u cilju ispitivanja uticaja etarskog ulja matičnjaka na podloge i određivanja polučvrstog farmaceutskog oblika najboljeg za aplikaciju na koži.

Ovo su njihovi utisci o fakultetu i Novom Sadu.

Vaš utisak o boravku u Srbiji…

Vrlo smo impresionirane Srbijom, ljudima, vašim fakultetom. Sviđa nam se što su svi ljubazni i predusretljivi. Na vašem fakultetu studenti imaju vrlo direktan kontakt sa profesorima. Ovde nam je sve vrlo jasno objašnjeno, tačno znamo šta treba da radimo i radimo dosta brzo. Studenti nam takođe mnogo pomažu, žele da nam pokažu sve u gradu, išli smo zajedno i na EXIT festival i bilo nam je fantastično.

Kako ste odlučile da dođete u Srbiju?

Prvo smo se dvoumile između Portugalije i Srbije. Tada su nam neki prijatelji rekli da su ljudi u Srbiji divni, da su prijateljski nastrojeni prema nama Poljacima, a i brzo smo dobile odgovor od vašeg koordinatora za razmenu studenata i zato smo odlučile da dođemo. Bernarda (koordinator za razmenu) nam je sve organizovala i ispalo je savršeno.

O eksperimentalnom radu na fakultetu….

Jako smo zadovoljne načinom na koji ovde radimo. Ovo je dobro iskustvo za nas da vidimo na koji način se radi na vašem fakultetu, kako izgledaju vaše laboratorije i oprema. Za nas je korisno da vidimo razlike u odnosu na naš fakultet i da naučimo nešto novo. Sada možemo da prenesemo ovo iskustvo i drugim studentima u Poljskoj.

O našim studentima…

Imale smo priliku da provedemo dosta vremena sa vašim studentima. Orgnizoovali su nam dosta susreta, vodili su nas u obilazak Novog Sada i okoline, puno su nam pričali o gradu, pokazali su nam turističke znamenitosti, a večeras nam organizuju završnu tradicionalnu srpsku večeru. Vrlo smo srećne što smo upoznale ove divne ljude, pozvale smo ih da dođu u Poljsku i volele bi da ovo prijateljstvo traje dugo.

Utisci o gradu…

Grad je divan, obišle smo i neka mesta u okolini, bile smo u Sremskim Karlovcima gde smo imale priliku da probamo domaća vina i med, videle smo i najstariju apoteku, posetile smo muzeje, a prijatelji su nam dosta ispričali o istoriji. Sutra idemo u Beograd, tako da ćemo imati priliku da vidimo i taj grad.

Bile smo i na EXITu i bilo je stvarno super. Na festivalu smo provele dva dana. Atmosfera je fantastična, ljudi su jako pozitivni. Ranije nismo imale priliku da idemo na ovako veliki festival i ovo je bilo divno iskustvo za nas, bile smo jako uzbuđene i zaista smo ezadovoljne.

Da li postoji nešto što vam se nije dopalo?

Ne postoji tako nešto. Sve će nam ostati u lepom sećanju. Jako nam se svidela i hrana, sve je jako ukusno, slično je našoj hrani, ali ovde nam se posebno sviđaju kolači J.

Razlike u odnosu na vaš fakultet …

Mi studiramo na većem fakultetu, imamo više studenata i veći je prostor. Kod nas ima možda više laboratorija, ali oprema je vrlo slična. Čini nam se da ovde kod vas studenti imaju bolji kontakt sa profesorima, mogu da im se obrate za sve, da pitaju  sve što im nije jasno, jednostavno mnogo su bliži. Ne oseća se velika distanca između profesora i studenata. To nije slučaj kod nas u Poljskoj.

Planovi kada završite fakultet…

Prvo bi volele da radimo u industriji, možda u nekoj laboratoriji. Interesantna nam je i kozmetička industrija. To bi volele da probamo, ali u slučaju da se tu ne pronađemo uvek se možemo opredeliti za rad u apoteci. U Poljskoj nije problem pronaći posao u apoteci, zaista ima mnogo mogućnosti, ali u industriji je ipak malo teže.

Da li biste preporučile kolegama da dođu kod nas?

Svakako. Puno smo slikale ovde i sigurno ćemo prijateljima preneti sve lepe utiske odavde. Definitivno preporučujemo svima da dođu na vaš fakultet i posete Novi Sad

…

Sagovornice: Paulina Jeleniewicz i Ewelina Kuzniewska

Farmaceutski fakultet, Novi Sad 

20. 7. 2018.

Korisnici zdravstvenih usluga sve češće sami donose odluku o svojoj terapiji ili suplementaciji. Dostupnost velikog broja informacija o bolestima, lekovima i suplementima preko interneta sa jedne strane,  kao i tendencija da se troškovi lečenja lakših zdravstvenih problema prebace na teret pacijenata dovode do sve većeg stepena samomedikacije.

Samomedikacija u značajnoj meri prebacuje odgovornost za sopstveno zdravlje na same pacijente, međutim zdravstveni radnici, pre svih farmaceuti u apotekama, ne bi smeli da budu samo posrednici između pacijenata i preparata koji se izdaju bez recepta. Poseban izazov predstavljaju korisnici farmaceutske usluge koji dolaze u apoteku sa jasnim stavom o svom zdravstvenom problemu, samopostavljenom dijagnozom i konkretnim zahtevom za određenim preparatom.

Interakcije su najčešći uzrok pojave neželjenih dejstava lekova. Sa porastom broja lekova koje pacijent koristi raste verovatnoća da dođe do klinički značajne interakcije koja će za posledicu imati neželjeno dejstvo lekova. Samomedikacija predstavlja potencijalan rizik za nastanak interakcija, jer OTC preparate pacijenti često koriste bez preporuke lekara ili farmaceuta, smatrajuči ih bezbednim.

Lek-lek interakcije su uglavnom dobro istražene i potvrđene brojnim radovima. Kod interakcija sintetskih i biljnih lekova je mnogo teže tačno utvrditi mehanizam nastanka interakcija, jer biljni lekovi sadrže mnogo više aktivnih principa i postoji mnogo više potencijalnih kombinacija supstanci koje mogu stupiti u interakciju i dovesti do neželjenih reakcija. Svi biljni lekovi se izdaju bez recepta, ali ipak postoje određena ograničenja i napomene prilikom njihovog izdavanja i primene.

Pored interakcija dva leka, ili leka i biljnog preparata, moguće su interakcije lekova sa hranom. Poznato je da sok od grejpfruta, ali i drugih citrusa, može inhibisati metabolizam brojnih lekova. Ukoliko pacijenti dođu do ovakve informacije putem  medija ili interneta mogu biti u nedoumici šta da rade ukoliko piju sok od grejpfruta, a imaju hroničnu terapiju, npr. varfarinom. Prvo pitanje za takvog pacijenta je da li grejpfrut konzumira svakog dana. Ako je do sada redovno pio sok od grejpfruta, enzimi tog pacijenta će biti hronično inhibisani grejpfrutom, te će imati nižu aktivnost, ali će ta aktivnost biti konstantna. U tom slučaju bi izbacivanje grejpfruta iz ishrane bilo rizično i neopravdano, jer bi se kod naglog prekida uzimanja grejpfruta aktivnost enzima jetre akutno povećala i moglo bi doći do značajnog pada koncentracije varfarina.

Iako su brojne interakcije utvrđene i takve informacije nisu dostupne samo zdravstvenim radnicima, već i pacijentima, zbog njihove kompleksnosti i značaja poznavanja opšteg stanja pacijenta, pacijenti bi trebali uvek da se konsultuju sa lekarom ili farmaceutom prilikom uzimanja više lekova, ili pri samomedikaciji OTC preparatima, kako bi se rizik od nastanka interakcija i pratećih neželjenih dejstava sveo na minimum.

…

Autor: doc. dr Slobodan Gigov

– ‘Ej, je l‘ krećemo na treninge? Još malo pa plaža, taman da se zategnemo J

– Kum i ja krećemo od ponedeljka u novu teretanu, sad počinjemo ozbiljno da treniramo.

… Nedelju dana kasnije:

– Uzela sam vrh proteinske šejkove, hoćeš da ti poručim?

– Hoćemo da podelimo kutiju proteina? Jeftinije je ako uzmemo zajedno. Trener kaže da je njemu to jako pomoglo, efekat je bio mnogo brži i bolji.

Istraživanja su pokazala da su proteini ubedljivo najprodavaniji sportski suplementi u svetu. Uticaj društvenih mreža i praćenje trendova zdravog života je velikim delom podstaknuto atraktivnim pojedincima, aktivnim na Facebooku i Instagramu sa velikim brojem pratilaca koji smatraju da proizvodi kao što su sportski suplemenu predstavljaju neizostavni deo fitnesa i obeležje zdravog i aktivnog stila života.

Iskustva su pokazala da su mladi u svim oblastima sporta i fitnesa u kontaktu sa proteinima i idejom da bez proteina ne mogu da postignu adekvatan intenzitet treninga, mišićnu masu, lepo oblikovanu figuru, itd. Trenutna istraživanja pokazuju i da su proteinski suplementi uglavnom bezbedni. Pa, u čemu je onda problem?

Ova priča se grana u dva smera – jedan je pitanje da li su oni uopšte neophodni. Da li znate šta jedete? Da li znate koliko i kojih nutrijenata unosite u toku dana? Da li znate kako da korigujete svoju ishranu i da je prilagodite u danima treninga? I da li znate da ako postignete izbalansiranu i kontrolisanu ishranu, da vam proteini zapravo nisu potrebni?

Drugi smer je, međutim, onaj koji je ozbiljniji – odakle se prikupljaju informacije o ovom vidu suplementacije?

Većina mladih informacije dobija od drugara, trenera, ljudi koje upoznaju u teretani, fitnes centrima, itd. Da ne spominjemo one koji se bave prodajom i reklamiranjem proteinskih suplemenata. Naravno da je ovaj vid informacija u najmanju ruku nepouzdan i naglašava isključivo dobre strane proizvoda. Ono što je dodatno poražavajuće jeste saznanje da veliki broj mladih ne pročita čak ni uputstvo za upotrebu, a da ne spominjemo sastav suplementa ili nešto više.

Tu vi nastupate. Informišite se. Naučite. Budite realni. Odmerite za i protiv. Budite realna podrška svojim prijateljima kad dođu da vas nešto pitaju u vezi sa uzimanjem proteina. Ili nemojte ni čekati da vas pitaju – ako znate da je evidentno da će početi da ih piju, budite tu da ih posavetujete. Mladi ste – mladi vole da čuju komentare i savete od svoje generacije. Recite im šta mogu da očekuju, ali isto tako i šta eventualno rizikuju.

Nemojte da ograničite svoje znanje samo na ono što vam je potrebno da naučite za ispit. Da li ste primetili da na sve većem broju sportskih suplemenata stoji napomena: „Pre uzimanja posavetovati se sa lekarom ili farmaceutom“. Možda niste u apoteci, možda niste u firmi, ali nemojte dozvoliti da vam struka ostane samo u toj napomeni. Budite farmaceuti u svakoj situaciji i svakom smislu te reči. Verujte, povratne informacije će vas brzo obradovati J

…

Autor: mag. farm. Marina Kalić

Studije farmacije pružaju mogućnost raznovrsne buduće profesionalne karijere:  brigu za pacijentovo zdravlje, učešće u naučnim istraživanjima i inovacije. Nakon završetka studija, pred farmaceutima stoje brojne profesionalne mogućnosti. Studije farmacije pružaju Vam mogućnost sticanja obrazovanja koje predstavlja  kombinaciju nauke, umeća pripreme lekova i kozmetičkih preparata i veštine komunikacije sa ljudima. Dok studirate farmaciju, imaćete prilike da posebno izučavate određena naučna polja, kao što su npr. razvoj novih lekova ili briga o zdravlju stanovništva i pojedinih, osetljivih grupa stanovništva. Studije farmacije kroz različite module pružaju Vam mogućnost sticanja znanja biologije, hemije, fizike i matematike kombinuju se sa sociološkim i psihološkim naukama, kako bi se obezbedio nivo stručnosti koji je potreban da postanete aktivan član tima u zdravstvenom sistemu. Profesionalno obrazovanje farmaceuta sadrži farmaceutsku hemiju, farmakognoziju (priroda lekova iz biljnog i životinjskog sveta), farmakologiju, toksikologiju, kao i savremeni menadžment i farmaceutsku praksu. Nakon završetka studija farmacije, bićete obučeni da, kao farmaceut u XXI veku, budete aktivni član zdravstvenog tima usmeren na pružanje  usluga usmerenih ka pacijentu kako bi se maksimizirala efektivnost leka i poboljšao kvalitet života pacijenta. Studije farmacije omogućavaju Vam sticanje prakse, saradnju sa pacijentima kroz praćenje, prilagođavanje i modifikovanje upotrebe lekova. Nakon završetka studija postaćete stručnjak za nauku i kliničku upotrebu lekova, poznavaćete sastav lekova, njihova hemijska i fizička svojstva, proizvodnju i način upotrebe. Otkrićete kako se ispituje čistoća i kvalitet lekova, kako lek deluje u telu i kako deluje sa drugim supstancama. Znanja koja stičete iz oblasti kliničkih predmeta razvićete vašu svest o metodama nege pacijenata, poboljšati vaše veštine komunikacije sa pacijentima i drugim zdravstveniim radnicima, integrisaćete Vaša znanja i primeniti ih na rešavanje stavrnih problema uz povećani osećaj etičke odgovornosti za praćenje upotrebe lekova od strane pacijenata. Savremeni lekovi imaju ogroman potencijal da izleče ili bar ublaže većinu bolesti, ali nažalost predstavljaju faktore rizika u smislu neželjenih efekata i interakcija. Studije farmacije omogućavaju Vam sticanje znanja i veština  da postanete profesionalaci sa jedinstvenom kombinacijom stručnih znanja i kompetencija  koji igraju važnu ulogu u sistemu zdravstvene zaštite.  Nakon završetka studija možete se odlučiti za rad u apotekarstvu ili u istraživačkim laboratorijama ili u farmaceutskoj industriji. Raznolikost opcija Vaše farmaceutske karijere uključuje savetovanje, preventivne mere, edukacije pacijenata, upravljanje apotekama, rad u bolničkim apotekama, klinikama, kao i istraživanja u farmaceutskoj industriji, prodaji, marketingu. Takođe, možete kombinovati ljubav prema učenju i istraživanjima tako što ćete nastaviti sa daljim usavršavanjima i specijalizacijama na Farmaceutskom fakultetu Univerziteta Privredna akademija u Novom Sadu. Ako ste radoznali, voljni da učite, savesni, spremni da stalno proveravate svoj  rad, pouzdani, detaljni, spremni na saradnju sa drugima u zdravstvenom timu, motivisani da učestvujete u istraživanjima, razumete principe upravljanja, karijera u farmaciji može biti prava za vas.

…

Autor: dipl. farm. spec. Jasmina Arsić

…. Mi smo zdravstveni profesionalci koji zajedno sa pacijentima ulaze u bitku i s najtežim bolestima. Ponekad te bolesti nemaju svoju šifru ni broj, niti su navedene u stručnoj literaturi. Pa i tada, naše oružje treba da budu apotekarski pribor, recepture i stojnice, kao i naše znanje, koje počiva na dobrom obrazovanju i celoživotnom učenju. Više od tri decenije u Evropskoj uniji prisutan je koncept „društvo znanja”. To je društvo u kojem se znanje ceni, razvija i deli. Društvo u kojem se znanje umnožava i širi. U „društvu znanja”, profesije imaju posebnu ulogu i odgovornost. Farmaceut, kao najdostupniji zdravstveni profesionalac, može i mora da pruži odgovarajuću informaciju u vezi s lekovima ili drugim pitanjima iz oblasti svoje kompetencije, od uskostručnih predmeta, kao što su farmaceutska tehnologija, farmakognozija, farmakologija, bromatologija, do biohemije, kozmetologije, koje su i u domenu drugih profesija.

Sve ove nauke razvijaju se neslućenom brzinom, stvarajući ogromno polje informacija, koje samo stručnjak može da razume, interpretira i koristi. To nazivamo ekspertiza. Farmaceuti su eksperti za lekove. Nijedna druga profesija ne poznaje tako dobro i celovito proces izrade lekova, kontrole, čuvanja, načina primene, delovanja, međusobne interakcije ili interakcije s drugim supstancama. To je ona diferentna prednost ili nevidljiva distanca koja nas odvaja od drugih profesija…

Budimo eksperti!

…

Autor: doc.  dr Svetlana Stojkov

Odlomak iz Monografije „Dvadeset godina Farmaceutske komore Srbije“