preloader

Varfarin je antikoagulans, koji deluje inhibitorno na put sinteze faktora koagulacije zavisnih od vitamina K. Spada u lekove koji mogu da stupe u veliki broj klinički značajnih interakcija. Sam varfarin ima mali terapijski indeks, odnosno nisku bezbednost, jer povećavanjem doze naglo raste rizik od neželjenih efekata. Varfarin se primenjuje u vidu racemske smese, S- i R-varfarina, koji podležu različitim metaboličkim putevima, putem različitih citohroma P450 u jetri.

Postoji mnogo radova koji opisuju interakcije varfarina sa drugim lekovima, biljnim preparatima, ali i hranom i dijetetskim suplementima. Interakcije varfarina sa sintetskim lekovima su uglavnom dobro istražene i opisane u literaturi. Acetilsalicilna kiselina (ASK) stupa i u farmakokinetsku i farmakodinamsku interakciju sa varfarinom. Oba leka imaju visok procenat vezivanja za proteine plazme, i mogu da istisnu jedan drugog iz tog kompleksa, te se kod istovremene primene varfarina i ASK povećava slobodna frakcija oba leka i značajno povećava rizik od nastanka krvarenja.

ASK i varfarin mogu se primenjivati zajedno, ali uz nadzor lekara, najbolje u bolničkim uslovima, uz praćenje INR skora. U javnim apotekama acetilsalicilna kiselina se izdaje bez recepta, pri čemu pacijent prethodno može već biti na hroničnoj terapiji varfarinom, te je savetodavna uloga farmaceuta kod izdavanja ASK ključna za preveniranje nastanka ozbiljnih neželjenih efekata, pre svega krvarenja.

Uobičajeno pitanje farmaceuta “Da li pijete još nešto od lekova?” prilikom izdavanja acetilsalicilne kiseline u ovom slučaju zaista može da spasi život, ili bar spreči ozbiljna krvarenja.

Neki biljni preparati takođe mogu uticati na faktore koagulacije, ili na drugi način mogu stupiti u interakciju sa varfarinom. Poznato je da đumbir, ginko i beli luk pokazuju antiagregacionu ili antikoagulantnu aktivnost. Međutim, kompleksan sadržaj biljnih ekstrakata otežava utvrđivanje jasnog mehanizma dejstva ovih biljaka na faktore hemostaze. Prisustvo različitih aktivnih sastojaka u biljnim preparatima dodatno povećava rizik od interakcije sa varfarinom.

U radu Choi i saradnika1, koji je analizirao rezultate različitih studija na velikom broju pacijenata, ispitivane su interakcije biljnih lekova sa varfarinom.

Kantarion2 je povećao klirens S-varfarina i smanjio klirensa R-varfarina, dok je ehinacea3 dovela do povećanja klirensa varfarina. U istraživanju Zhou i Zeng-a4 utvrđeno je da je ginko značajno povećao maksimalnu koncentraciju u krvi, biološku raspoloživost i poluvreme eliminacije i smanjio klirens varfarina, dok je u istraživanju Jiang i saradnika5 zaključeno da ginko nije doveo do značajnih promena farmakokinetskih parametara varfarina. U različitim istraživanima je pokazano da nije došlo do promene farmakokinetskih parametara varfarina kada je primenjen u kombinaciji sa ženšenom2, đumbiromv, belim lukom i brusnicom6.

Može se zaključiti da postoje nekonzistentni rezultati u istraživanjima interakcija varfarina sa biljnim preparatima, delom i zbog različitog sadržaja ispitivanih biljnih preparata, ali svakako postoji rizik od primene varfarina uz biljne preparate koji sami mogu da utiču na faktore hemostaze.

Namirnice sa visokim sadržajem vitamina K, uglavnom zeleno povrće kao što su kelj, spanać, špargla, brokoli, direktno antagonizuju antikoagulantni efekat varfarina, te se pacijentima koji su na terapiji varfarinom ne preporučuje uzimanje veće količine takvog povrća.

Pacijenti koji su na antikoagulantnoj terapiji često imaju i druge udružene bolesti i piju veći broj lekova, što povećava rizik za nastanak klinički značajnih interakcija. Varfarin stupa u veliki broj interakcija sa sintetskim i biljnim lekovima, te je poznavanje ovih interakcija od strane farmaceuta i lekara značajno za redukciju ovog rizika.

Reference:

  1. Choi S, Oh DS, Jerng UM. A systematic review of the pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions of herbal medicine with warfarin. PloS one. 2017 Aug 10;12(8):e0182794.
  2. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC, et al. Effect of St John’s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2004;57(5):592–9.
  3. Abdul MI, Jiang X, Williams KM, Day RO, Roufogalis BD, Liauw WS, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions of echinacea and policosanol with warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2010;69(5):508–15.
  4. Zhou Y, Zeng R. Effects of Ginkgo biloba extract on anticoagulation and blood drug level of warfarin in healthy wolunteers. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2011;36(16):2290–3.
  5. Jiang X, Williams KM, Liauw WS, Ammit AJ, Roufogalis BD, Duke CC, et al. Effect of ginkgo and ginger on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(4):425–32.
  6. Mohammed Abdul MI, Jiang X, Williams KM, Day RO, Roufogalis BD, Liauw WS, et al. Pharmacodynamic interaction of warfarin with cranberry but not with garlic in healthy subjects. Br J Pharmacol. 2008;154(8):1691–700.

Autor: doc. dr Slobodan Gigov, tekst pisan za časopis Farmalogist, izdanje maj 2019.