Ovaj prilog ima namenu da prikaže jednu važnu dimenziju upotrebe modafinila i drugih kognitivnih stimulansa kod zdravih osoba, kao i aktuelne poglede na etičnost ove upotrebe i pitanja koja se otvaraju pred pojedincem i društvom u vezi sa socijalnim vrednostima i potencijalno potrebom za zakonskom regulativom.

U prethodnom blogu kolega Jojić je informativno prikazao lek modafinil, njegovu originalnu namenu kao leka za narkolepsiju i slične poremećaje, te ukazao na njegovu sve češću  upotrebu kod zdravih osoba, posebno studenata, sa ciljem produžavanja budnosti, motivacije i pojačanja kognitivnih funkcija u procesu pripreme ispita.

Pojačanje kognitivnih funkcija korišćenjem lekova postalo je atraktivno u poslednjih tridesetak godina. Bazira se na činjenici da pojedinac smatra da mu njihova upotreba pruža šansu za pojačanje kreativnosti, istraživanje i potvrdu potencijalnih a neispitanih ličnih sposobnosti, a nekad mu služi samo radi zadovoljstva i zabave. Nažalost, korisnici nisu svesni da još uvek nisu poznati kasni efekti ovih lekova na fizičko i mentalno zdravlje pojedinca, pa stoga ni rizici vezani za upotrebu, a stoga ni eventualne terapeutske mogućnosti koje bi te rizike poništile ili ublažile.

Kako je korišćenje modafinila i drugih lekova za pojačanje kognitivnih funkcija sve učestalije upotreba ovih lekova među zdravim osobama dovela je do rasprava o etičkim aspektima vezanim za takvo korišćenje:

• Da li sadašnje znanje o medicinskim efektima upotrebe modafinila opravdava njegovu upotrebu kod zdravih pojedinaca?
• Da li su pojačane moždane funkcije u stvari stvarne moždane funkcije?
• Da li zdrave osobe osećaju socijalni pritisak da koriste ovu vrstu lekova?
• Da li postoji značajna razlika između upotrebe leka kao terapije i upotrebe da bi se povećale kognitivne funkcije kod zdrave osobe?
• Da li nejednaka dostupnost modafinila dovodi u pitanje princip distibutivne pravde?
• Da li korišćenje modafinila predstavlja “prevaru” u kompetitivnoj sredini, te stoga dovodi u pitanje princip jednakosti?

Sve ovo u društvu i kod pojedinca dovodi u pitanje poštovanje aktuelnih socijalnih vrednosti i pogleda.

U daljem tekstu su navedena aktuelna etička gledišta vezana za postavljena pitanja.

Medicinska bezbednost/neškodljivost i efekti

• Pitanje: da li sadašnje znanje o medicinskim efektima upotrebe modafinila i sličnih kognitvnih stimulansa opravdava njegovu upotrebu kod zdravih pojedinaca?

U etičkim raspravama o “lekovima za povećanje kognitivnih sposobnosti” prvo pitanje je njihova zdravstvena bezbednost tj. neškodljivost. Za modafinil ne postoje longitudinalne studije dovoljno duge da nam pruže dovoljno informacija o kasnim posledicama vezanim za primenu.

Što se tiče efekata, i pored velikog interesovanja naučnika i filozofa, postojeći dokazi nam ne pružaju sigurne/potpune informacije o efektima. Ono što se zna jeste da efekat zavisi od individue, korišćene doze i da je limitiran  na specifični zadatak, a ne na ukupno pojačavanje kognitivnih funkcija, kao što je bolje raspoloženje ili izvršna funkcija. Studije o jednokratnoj upotrebi modafinila pokazuju da on kod osoba sa poremećajem spavanja pojačava pamćenje i izvršnu funkciju, dok je kod zdravih i odmornih osoba pokazao da u velikom broju nije bilo efekata, te da je primećena i povremena pojava negativnih efekata.

S etičke tačke gledišta neophodno je podsetiti da ne postoji “bezbedan lek” već samo onaj čiji su pozitivni efekti veći od negativnih. Do koje mere sloboda izbora jedinke treba da bude “bez granica” jeste još jedno od etičkih pitanja. Danas je zahvaljujući “slobodi izbora” pojedinac u mogućnosti da  izbere da se bavi visoko rizičnim sportovima, ili da se odluči za estetske hirurške intervencije koje nose visoke rizike, često bez dovoljno dubokog i kompletnog informisanja u vezi sa rizicima koji postoje po njega, ali i po društvo. Stoga etička rasprava obuhvata i efekat na zdravstveni sistem i troškove zdravstvene zaštite koje društvo i pojedinac mogu da imaju birajući tu vrstu ponašanja, a etička rasprava o bezbednosti i pitanje koji nivo rizika (kratkoročnog i dugoročnog po zdravlje) u svom izboru zdrav pojedinac može/treba da priušti.

Ova vrsta rasprave ima veliku praktičnu vrednost kad se radi o preporukama vezanim za zdravstvenu politiku i regulative vezane za dozvolu ili ograničenje upotrebe ovih lekova kod  zdravih osoba, kao i zaštite individue od pritiska za uzimanje ovih lekova.

• Autentičnost i prirodnost

Pitanje: da li su pojačane moždane funkcije u stvari  stvarne moždane funkcije?

Rasprava o autentičnosti zdrave osobe koja primenjuje lekove za pojačavanje kognitivnih sposobnosti za neke etičare  bazira se na pitanju da li osoba postaje kategorički druga osoba kad sebe transformiše pojačavajući svoje kognitivne funkcije, tj. da li osoba ostaje stvarno svoja (autentična) nakon upotrebe datog leka. U osnovi ove rasprave o autentičnosti jeste definicija da je osoba autentična kad je u svom prirodnom, nepromenjenom stanju. Ako su sposobnosti i karakteristike fundamentalne za tu osobu promenjene, ona gubi autentičnost. Drugi pak u ovu raspravu unose činjenicu da postoje bihevioralne tehnike koje pomažu osobi da prevaziđe svoju sklonost ka, na primer, generalizovanom strahu, stidljivosti ili pak nasilnom temperamentu. Ove tehnike ne menjaju autentičnost pojedinca već mu pomažu da ukloni barijere koje bi ga inače sprečile u maksimalnom ostvarenju svojih potenijala. Za ove teoretičare upoteba lekova za stimulaciju kognitivnog pamćenja jeste pomoć individui da se bolje koncentriše i postigne svoje ciljeve, te ima ulogu da služi autentičnosti, a ne da je negira.

Neki etičari autentičnost povezuju sa autonomijom i pitanjem da li upotreba lekova za pojačanje kognitivnih funkcija  pomaže ili ne osobi da donese odluke o svojim ličnim ciljevima. Poznato nam je da razni ljudi poseduju različit opseg ljudskih karakteristika, te upotreba kognitivnih stimulansa može stimulisati neke od karakteristika i suprimirati druge. Ako stimulans samo pojačava a ne uvodi nove karakteristike, autentičnost je sačuvana i osoba evoluira,  ne pretvarajući se u osobu koja ima druge karakteristike.

Prirodnost, a u vezi sa korišćenjem kognitivnih stimulansa, s druge strane dovodi do druge vrste zabrinutosti i etičke rasprave. Da li upotreba tehnoloških intervencija među zdravim individuama (ovo uključuje i lekove) dovodi do “supra mehanizacije” ljudske pameti. Aktivnosti u kojima se osoba angažuje, kao i način na koji se ona angažuje, daju joj osobenost humanog/ljudskog. Kako upotreba kognitivnih stimulansa utiče na biološki sistem kroz aktivnost neurotransmitera na način koji je “nečitljiv “ individui, efekti direktnog delovanja joj nisu razumljivi, pa stoga njihova upotreba nije deo istinske, neinterventne i transparentne ljudske aktivnosti. Osnova ovog pogleda o “nečitljivosti” čini da upotreba neurostimulansa i novih tehnologija deluju na osobu na potpuno stran način u poređenju sa normalnim radom njenog razuma, dajući novu dimenziju ili čak nov način čovekovog postojanja.

Svi se slažu da su potrebna dalja istraživanja koja će pomoći da se bolje upozna delovanje ovih lekova na zdrave osobe i time pomogne proces kategorizacija stimulansa na one koji stimulišu postojeće prirodne procese i one koji dovode do potpuno novih procesa i kapaciteta.

Pritisak /nagovaranje

• Da li zdrave osobe osećaju individualni ili pak socijalni pritisak da koriste ovu vrstu lekova?

Ovo etičko pitanje je vezano za svesni, ali i nesvesni pritisak, nagovaranje na korišćenje kognitivnih stimulansa. Pritisak može biti indirektan sa obrazloženjem “svi oko mene uzimaju”, ili pak direktan, kada  neko blizak ukazuje na to da je koncentracija bolja, iako  bolji učinak nije siguran.

Rasprava uključuje i očekivanja koja se postavljaju pred individuu bilo na poslu ili u procesu učenja, i iznosi stav da formalan zahtev za korišćenje ovih lekova kao načina da se postignu bolji rezultati na poslu nema svoje mesto u radnoj ili obrazovnoj sredini, jer je imperativ očuvanje individualnog prava na svoje zdravlje i odluke u vezi sa tim. Kako delovanje kognitivnih stimulansa i njihova sposobnost da formiraju zavisnost još nije dovoljno ispitana, rizik vezan za fizičko i mentalno zdravlje osobe ostaje nepoznat.

Čak i ako osobe nisu direktno izložene pritisku da uzmu stimulans, postoji mogućnost da je uzimanje rezultat indirektnog pritiska. Percepcija da drugi uzimaju kognitivne stimulanse koji ih čine produktivnijim može dovesti do verovanja da se uzimanjem istih postiže praćenje svega što se dešava u okolini, i da, ako se isti ne uzimaju, to može dovesti do “nespremnosti” za određene zadatke ili posao. Istraživanja u oblasti društvenih nauka treba da pruže  bolje sagledavanje ove pojave i da pomognu u ovim raspravama.

Od izuzetne važnosti je da posmatramo ovo u svetlu autonomije osobe u donošenju odluke da uzme ili ne kognitivni stimulans, vodeći računa da dobro poznaje dosadašnja znanja i dokaze, kao i sebe i svoje zdravlje.

Terapija ili kognitivni stimulans

• Da li postoji značajna razlika između upotrebe leka kao terapije i upotrebe da bi se povećale kognitivne funkcije kod zdrave osobe?

Osnovna razlika između ova dva pojma jeste da terapija služi da bi pomogla u  ozdravljenju od bolesti ili u poboljšanju zdravstvenog stanja, dok kognitivni stimulansi čine da osoba ima osećaj da je “bolje nego dobro”. Stimulans se obično definiše u bioetici kao intervencija koja je dizajnirana da poboljša ljudsku karakeristiku ili funkciju izvan nivoa koji je potreban da se održi ili obnovi zdravlje. Rasprave oko ovog etičkog aspekta vode se oko toga da je nekad teško povući jasnu liniju između ove dve namene istog leka. Kod modafinila je još uvek dosta nepoznanica, ali se  o njegovom terapeutskom delovanju više zna. Primera radi, mozak narkoleptičara je neurofiziološki različit od mozga osobe koja ima poremećaj spavanja, pa se stoga može pretpostaviti da je dejstvo modafinila drugačije kod svakog od ova dva slučaja. Takođe, kod nekih osoba se razvija poremećaj spavanja i budnosti jer menjaju smene. Kod drugih ovaj vid ritma rada nema takav efekat na zdravlje. Stoga fiziološke i psihološke razlike i nedovoljno sadašnje znanje ostavljaju prostor za etičku dilemu pri donošenju odluke koja stanja zahtevaju medicinsku intervenciju i resurse zdravstvene zaštite, a koja ne.

Distributivna pravda

• Da li nejednaka dostupnost modafinila dovodi u pitanje princip distibutivne pravde?

Jedan od uobičajenih argumenata onih koji zastupaju ovo pitanje/stav jeste da su nove tehnologije više dostupne osobama koje su bolje informisane, i sa više materijalnih sredstava, nego onima koji su bez informacija i sa nedostatkom materijalnih sredstava. Ako bi upotreba kognitivnih stimulansa stvarno i uvek dovela do određenih benefita, ovo gledište bi ukazalo na to da oni koji su već u materijalnoj i informativnoj prednosti  sada budu u još većoj prednosti. Da li je ovo zaista tako zavisi od puno činilaca, kao što su, s jedne strane, dostupnost leka i mogućnost da se priušti, ali i sami efekti leka, koji će pokazati da li uzimanje dovodi te osobe u prednost u odnosu na one koji ga ne uzimaju. Dilema oko potencijalnog narušavanja principa distributivne pravde  mogla bi biti rešena kada bi ovaj lek bio distribuiran po principu prioriteta, tj. da treba da ga dobiju oni kojima je najpotrebniji, prvenstveno misleći na terapeutske razloge, pa bi time bio manje dostupan onima koji ga koriste u rekreativne svrhe.

Za dalje produbljivanje rasprave o pitanju upotrebe i distributivne pravde, važno je saznanje da postojeći dokazi govore da efekti kod zdrave osobe zavise od kapaciteta njene memorije. Kod osoba sa nižim kapacitetom memorije dolazi do pozitivnog efekta, dok je kod osoba sa visokim kapacitetom efekat obrnut, tj. takve osobe neće osetiti benefit, već će, naprotiv, biti usporene i ograničene u kapacitetu pamćenja.

Kompetitivna pravednost i prevara

• Da li korišćenje modafinila predstavlja prevaru u kompetitivnoj sredini, te stoga dovodi u pitanje princip jednakosti?

Diskusija oko pitanja da li uzimanje kognitivnih stimulansa predstavlja varanje kad se radi o ispitima ili rezultatu rada danas je vrlo aktuelna. U nekim zemljama, tj. na nekim fakultetima  razmatra se korišćenje  testova sličnih onima za doping kod sportista pre polaganja ispita.. Drugi etičari ukazuju na potrebu detaljnog prilaza ovoj diskusiji kroz sagledavanje  sledećih aspekata:

(1) Poznato je da reakcija na stimulans nije linearna, već pokazuje izvrnutu U krivulju, što znači da korišćenje stimulansa ne dovodi kod svih osoba do povećanja kognitivnih sposobnosti. Naime,  kod osoba koje su pri učenju i izlasku na ispit na uzlaznom delu U krivulje delovanje je pozitivno, dok je za one koji su na vrhu ili silaznom delu uzimanje stimulansa  negativno i smanjuje kognitivne sposobnosti.

(2) Uticaj kognitivnih stimulansa na motivaciju i kreativnost još uvek nije dovoljno istraženo polje (što bi, ako bi bilo dovoljno dokaza, dovelo direktnu u vezu sa varanjem i kompetitivnom pravednošću). Ako vremenom dođe do boljeg razjašnjenja mehanizama kojim svaki od stimulansa utiče, bio bi to važan doprinos raspravi o stimulansima i varanju na ispitima ili poslu, pa time i donošenju etičke preporuke vezane za zabranu korišćenja kako bi se ostvarila jednakost i očuvao fer odnos.

(3) Uzimanje kognitivnih stimulansa kod određenog broja osoba pokazuje posledice (fizičke i psihičke), što takođe ukazuje na to da osoba može  u datom trenutku da pokaže bolje ili lošije rezultate, kao posledicu uzimanja. Ono što se zna jeste da uzimanje kognitivnih stimulansa ne eliminiše potrebu za učenjem, kao i posvećenost učenju i kontinuiranom radu.

Kao zaključak: dosadašnja znanja i dokazi ukazuju na potrebu dodatnog i ozbiljnog istraživanja posvećenog ovoj temi. Još uvek se sa sigurnošću ne zna kakav kasni uticaj ima ponovljeno uzimanje na zdrave osobe.

Danas još nije jasno da li svako može/treba da uzima kognitivne stimulanse. Za sada, stav je da postoji potencijalni ili pak stvarni rizik po zdravu osobu za njihovo uzimanje, uz jasno prisutno pitanje da li su oni stvarno sa pozitivnim dejstvom za svakog.

Budućnost treba da donese dokaze koji će omogućiti da se upotreba ovih stimulansa bolje poznaje i reguliše kad je u pitanju korišćenje kod zdravih osoba, tj. u neterapeutske svrhe.

Literatura:

1. Cahill M, The Ethical consequences of modafinil Use, Penn Bioethics Journal, (2005) Vol. I Issue 1,
2. Maslen, H., Faulmüller, N., & Savulescu, J. Pharmacological cognitive enhancement—How neuroscientific research could advance ethical debate. (2014). Frontiers in Systems Neuroscience, 8,Article ID 107.
3. Colby Clayborne: Ethical Arguments for the Use of Cognitive Enhancers (2013) Florida State University Library: Honors Ethical Issues and Life Choices (PHI2630)
4. D’Angelo L-S C, Savulich G, Sahakian B J, Lifestyle use of drugs by healthy people for enhancing cognition, creativity, motivation and pleasure; British Journal of Pharmacology (2017) 174 3257–3267
5. Mann PS, Sahakian B J, The increasing lifestyle use of modafinil by healthy people: safety and ethical issues; Behavioral Sciences, (2015) Volume 4, 136-141

Autor: prof. dr sc. med. Branka Legetić